Рис. 5-26. На схеме изображены им
:
плантат системы Бронемарка, абатмент и коронка
Рис. 5-29. Сломанный промежуточный эластичный элемент
Рис. 5-27. Перелом винта в имплантате с наружным шестигранником. Имплантат использовался в качестве опоры коронки для замещения моляра и должен быть удален
Рис. 5-28. Промежуточный эластичный элемент и его усовершенствованная версия - промежуточный коннектор, предложенный для замены эластичного элемента, который часто ломался, быстро стирался и затруднял гигиену
Рис. 5-30. Имплантат с внутренним шестигранным соединением
жится на автомастерскую. Стоматологи должны также относиться к протезированию на имплантатах.
Сравнение цементной и винтовой фиксации ортопедической конструкции на имплантатах.
Одной из причин распространения цементной фиксации ортопедических конструкций является низкая вероятность ослабления винта, фиксирующего абатмент, при использовании систем с внутренним соединением. Временные цементы, например, на основе цинкоксидэвгенола, не эффективны при протезировании с опорой на имплантаты, поскольку не являются достаточно стойкими и приводят к повышению краевой проницаемости. Материалом выбора является карбоксилатный цемент (Дюрелон; Durelon)* (рис. 5-34). Данный материал обеспечивает надежное запечатывание и прочную фиксацию, однако позволяет снять протезы при наличии такой необходимости. Карбоксилатный цемент наносят кисточкой, смазывая только край каркаса.
Горизонтальные винты не эффективны для фиксации ортопедических конструкций на имплантатах. Такими винтами очень сложно манипулировать в полости рта. Обычно они имеют шлицевую шляпку, которая легко срывается, так же, как их резьба. Более того, чем меньше предмет, тем выше риск его проглатывания или аспирации.
Рис. 5-31b. Зависимость длины имплантата и нагрузки на кость (Vizethum et al.)
Рис. 5-31а. Зависимость диаметра имплантата и нагрузки на кость (Vizethum et al.)
Рис. 5-32a (слева). Фриалит 2: зона, на которую переносится нагрузка с коронки
Рис. 5-32Ь (справа вверху). Сравнение диаметра имплантата (D) с зубом
Рис. 5-33 (справа внизу). Соединение имплантатов системы Камлог - трубка в трубке
Даже при использовании цементной фиксации остается вертикальный винт, фиксирующий абатмент к имплантату. Поэтому возникает вопрос о необходимом усилии завинчивания винта для предотращения ослабления фиксации.
Выбор винтов.
Выбор винтов достаточно прост при использовании в качестве ориентира табл. 5-1, в которой указаны максимальные усилия завинчивания. Винты со шлицевыми шляпками не фиксируются на отвертке, в отличие от винтов типа Филлипс. Поэтому рекомендуется выбирать винты с шестигранным и квадратным соединением в шляпке. Однако винты с квадратным отверстием в шляпке обеспечивают худшую тактильную чувствительность, а значит, сложнее определяются в глубоких каналах. Поскольку в полости рта усилие более 70 Н-см не только не нужно, но даже вредно, винты с шестигранным пазом являются оптимальным выбором (рис. 5-35). В инжене-
Рис. 5-34. На коронку наносят слой цемента
Таблица 5-1. Максимальное усилие для определенных типов винтов
Рис. 5-35. Различные виды винтов (слева направо): с обычной насечкой; алленовский винт; с квадратным соединением; винт типа Филлипс; горизонтальный винт (комбинация винта с обычной насечкой с алленовским винтом)
Рис. 5-36. Обычный строительный винт ТОРКС с отверткой
Рис. 5-37а. Ручная отвертка с фиксированной к ней для безопасности зубной нитью
Рис. 5-37Ь. Ручная отвертка в желудке пациента. Отвертка не была зафиксирована зубной нитью
Рис. 5-38. Набор Бредент: рукоятка отвертки с насадками
Рис. 5-39а (слева). Наконечник для отверток.
Рис. 5-39Ь (справа вверху). Адаптер.
для развития усилия 10 Н-см.
Рис. 5-39с (справа в центре). Адаптер.
для развития усилия 20 Н-см.
Рис. 5-39d (справа внизу). Адаптер.
для развития усилия 30 Н-см.
Рис. 5-40 (слева). Специальный наконечник, позволяющий изменять усилие завинчивания (Американ Дентал)
Рис. 5-41 (справа). Набор Бюкинга включает в себя различные насадки как для ручных отверток, так и для наконечников. Рукоятка ручной отвертки расположена спереди
Рис. 5-42. Аппарат Бронемарка для завинчивания винтов с контролируемым усилием
Рис. 5-43. Усилия, используемые в стоматологии
рии известны винты TOPKC (TORX), которые позволяют достигать усилия более 100 Н-см (рис. 5-36). В имплантологии такой тип винтов применяется только в системе имплантатов ITI Бонефит.
Выбор инструментария.
Клиницисты, много протезирующие на имплантатах, быстро понимают, что ручные отвертки не слишком удобны, особенно в дистальных участках полости рта. Более того, ручные отвертки необходимо фиксировать с помощью зубной нити для предотвращения их проглатывания или аспирации (рис. 5-37а и 5-37Ь). Однако зубная нить спонтанно наматывается на отвертку, что затрудняет завинчивание и манипулирование винтами, поэтому многие стоматологи сознательно избегают использования зубной нити, повышая упомянутый риск и связанную с ними опасность серьезных медицинских последствий и судебных разбирательств. Ручные отвертки целесообразно использовать в переднем отделе челюстей при возможности блокирования дна полости рта салфеткой.
В боковых отделах полости рта рекомендуется пользоваться трещотками (рис. 5-38) или угловыми отвертками (рис. с 5-39 по 5-41), которые управляются мануально. Существуют довольно простые приспособления, позволяющие контролировать усилие завинчивания, и более сложные, которые помимо контроля позволяют корректировать усилие. Такие приспособления могут быть как ручными, так и электронными. Для окончательного завинчивания вертикальных винтов рекомендуется использовать специальную хирургическую консоль для имплантации (рис. 5-42) с возможностью варьировать усилие вращения от 10 до 50 Н-см. На рис. 5-43 показаны усилия, используемые в стоматологии.
Необходимые усилия для различных винтов представлены в табл. 5-2, однако эти рекомендации нужно использовать с осторожностью, с учетом качества кости. Даже интегрированные имплантаты на верхней челюсти могут проворачиваться при развитии усилия 30 Н-см. В настоящее время некоторые авторы сообщают о возможности развития некроза кости, контактирующей с имплантатом, при завинчивании имплантата с усилием более 20 Н-см. Во избежание оказания на кость излишнего давления на нее рекомендуется вывинчивать имплантат на четверть оборота после его установки на нужную глубину.
Для титановых поверхностей характерен эффект смазки, который приводит к спаиванию имплантата и абатмента, так называемой холодной спайке. В таком случае ослабления фиксации имплантата и абатмента не происходит. Таким образом, необходимо использовать четко дозированное усилие в пределах 10-30 Н-см.
Таблица 5-2. Рекомендованные усилия для различных показаний
Аппараты, позволяющие контролировать и регулировать усилие завинчивания, производятся несколькими компаниями.
Материалы.
Набор длинных отверток для винтов со шлицованной шляпкой типа Филлипс, алленовская отвертка для использования на моделях (могут быть приобретены как у производителей имплантатов, так и в хозяйственных магазинах).
Короткие и длинные ручные отвертки. По мере популяризации имплантатов и увеличении активности пациентов повышается вероятность обращения пациентов с самыми разными проблемами и разными системами. Многие отвертки могут быть использованы с несколькими системами. Автор держит в своей клинике отвертки следующих систем: Бронемарка (Нобель Байокер; Branemark, Nobel Biocare), Фриалит 2 (Фриадент, Frialit 2, Friadent), Парагон (Paragon), Стери-Осс (Steri-Oss), Камлог (Camlog), HATI (Томмен; HATI, Thommen), Оссеотайт (Osseotite, 3i), ITI Бонефит (Штрауманн; ITI Bonefit, Straumann) и IMZ (Фриадент).
Набор отверток для трещотки (Бредент; Bredent). Угловые отвертки (3i, Нобель Байокер и Американ Дентал).
Набор насадок для угловых отверток для всех используемых систем (Бредент). Специальный аппарат для контролирования усилия вращения. Поставляется W&H, Новаг (Nouvag), ХО Кер (ХО Care), КаВо (KaVo) и Браун Эскулап (Braun Aesculap) и другими производителями. Карбоксилатный цемент Дюрелон (ЗМ ЭСПЭ; Durelon, ЗМ ESPE), толщина пленки 10 мкм.