Немедленная имплантация
1.
Присутствуют ли в лунке признаки воспалительного процесса? Если да, то воспаление является хроническим или острым?.
2.
Достаточно ли прочны стенки лунки?.
3.
Достаточно ли кости апикальнее дна лунки для обеспечения достаточной первичной стабильности имплантата?.
4.
Каково качество кости вокруг лунки?.
5.
Каковы высота, толщина и контур доступной для имплантации кости?
Рис. 5-44а. Пациенту 58 лет показано удаление центрального резца
Рис. 5-44b. Линия улыбки
Рис. 5-44с. Передний отдел верхней челюсти
Рис. 5-44f. Показано удаление верхнего правого центрального резца
6.
Каковы необходимые длина и диаметр имплантата?.
7.
Каково расстояние до прилегающих зубов?.
8.
Насколько глубоко требуется устанавливать имплантат?.
9.
Каким способом необходимо удалять зуб во избежание повреждения стенок лунок?.
10.
Каковы возможности провизорного протезирования?.
Эффективное решение: Тщательное планирование, аккуратное удаление и точная реализация плана лечения.
На примере представленного ниже клинического случая продемонстрированы этапы планирования и выполнения немедленной имплантации.
Верхний правый центральный резец 58-летнего пациента несколько лет назад был восстановлен цельнокерамической коронкой. В результате разви-
Рис. 5-44d. Небный вид верхних передних зубов
Рис. 5-44е. Рентгенограмма причинного зуба.
тия пульпита, вероятно из-за спортивной травмы, этому зубу было показано эндодонтическое лечение. Культю зуба восстановили по прямой методике. Примерно через один год возникла боль при накусывании, а также возник патологический очаг в области верхушки. В результате была проведена резекция верхушки.
Еще через несколько месяцев, в течение которых пациент время от времени принимал антибиотики, болезненность при накусывании возникла вновь. Подобная эскалация стоматологического лечения является классическим примером того, что в обиходе называют «залечить до смерти». Повторная ретгроградная ревизия и апикоэктомия не имели благоприятного прогноза. В результате пациент предпочел экстракцию зуба и немедленную имплантацию (рис. с 5-44а по 5-44f).
При удалении, во избежание повреждения коронки, щечки щипцов для передних зубов обернули марлевыми салфетками. Экстракцию проводили вращательными движениями (рис. 5-44д). Для удаления корня волокна периодонта рассекли периотомом конструкции Шульте (Schulte) (рис. с 5-44h по 5-44j). Во избежание повреждения стенок лунки ни при каких обстоятельствах нельзя выполнять вывихивающих движений!.
Для максимально атравматичного удаления корень рассекли на четыре части костным бором в высокоскоростном наконечнике с обильной ирригацией (рис. с 5-44k по 5-44т). Отдельные части корня удалили щипцами с тонкими щечками с алмазным напыле-
Рис. 5-44д. Коронку со штифтом удалили щипцами с обернутыми мягким материалом щечками
Рис. 5-44h. Состояние причинного зуба
Рис. 5-44i. Периотом конструкции Шульте
Рис. 5-44j (справа). Циркулярные волокна периодонта аккуратно рассекают периотомом
Рис. 5-441 (справа). Корень распилили на четыре части с помощью сверхдлинного бора
Рис. 5-44к. Сверхдлинный бор
нием на рабочих поверхностях (рис. 5-44п и 5-44о). После этого тщательно исследовали лунку (рис. 5-44р).
В данном случае, несмотря на некоторую атрофию вестибулярной стенки лунки, она оставалась в целом интактной при прощупывании зондом. Следует избегать произведения разрезов на вестибулярной поверхности.
Пилотное отверстие сверлят в соответствии с принципом «эстетического окна» - имплантат должен располагаться на 1,5 мм от вестибулярной поверхности кости, а его ортопедическая платформа должна находиться на уровне края небной стенки лунки (рис. 5-44q). Установили имплантат диаметром 4,5 мм, расстояние до соседних зубов составило по 1,5 мм (рис. 5-44г).
Пилотное отверстие просверлили сверлом диаметром 2 мм (рис. 5-44s) и расширили до 3,2 мм (рис. 544t). Для обеспечения достаточной первичной стабильности сверлом диаметром 4,5 мм системы Ксайв (Xive) сформировали ложе глубиной 15 мм приблизительно до дна полости носа (рис. 5-44и и 5-44v). Имплантат Ксайв достали из стерильной упаковки с помощью наконечника и аккуратно завинтили в ложе на медленной скорости с усилием 30 Н-см (рис. с 5-44w
Рис. 5-44п. Части корня удалили с помощью тонких щипцов с щечками с алмазным напылением
Рис. 5-44т. Разделенный на четыре части корень
Рис. 5-44о. Удаленные части корня изучают, чтобы убедиться в отсутствии остатков корня в лунке
Рис. 5-44р. Ревизия стенок лунки
Рис. 5-44г. Диаметр имплантата подбирают с учетом достаточного расстояния до соседних зубов
Рис. 5-44q. Планируется точное расположение пилотного отверстия
Рис. 5-44s. Пилотное отверстие просверливают сверлом диаметром 2 мм.
Рис. 5-44t. Отверстие расширяют сверлом диаметром 3,2 мм
Рис. 5-44u. Дальнейшее расширение отверстия проводят сверлом диаметром 4,5 мм
Рис. 5-44v. Сверление кости продолжают до достижения глубины 15 мм, т.е. до дна носовой полости
Рис. 5-44w. Имплантат Ксайв в стерильной упаковке.
Рис. 5-44х. Внутренний контейнер с имплантатом.
Рис. 5-44у. Имплантат достают с помощью наконечника
Рис. 5-44z. Установку имплантата проводят очень аккуратно
Рис. 5-44bb. Окончательное завинчивание имплантата проводят также аккуратно
Рис. 5-44аа. Имплантат ввинчивают медленно
Рис. 5-44сс. Установка имплантата завершена.
Рис. 5-44dd. Вестибулярный вид сразу после установки имплантата.
Рис. 5-44ее. Контрольная рентгенограмма после имплантации
Рис. 5-44ff. После удаления штифта коронку обработали, чтобы использовать ее в качестве временной
Рис. 5-44gg. Коронку устанавливают в форму, изготовленную из термопластичной пластмассы
Рис. 5-44hh. Коронку заполняют пластмассой и устанавливают в полости рта каппу
Рис. 5-44ii. Готовая провизорная коронка с удлиненной пришеечной частью.
Рис. 5-44jj. Коронка фиксирована с помощью временного цемента.
Рис. 5-44kk. Для защиты имплантата, установленного в лунку сразу после экстракции зуба, используется прикусная каппа
Рис. 5-44mm. Несмотря на некоторую усталость после продолжительного вмешательства, пациент удовлетворен результатом.
no 5-44bb). После этого проверили правильность позиционирования имплантата (рис. с 5-44сс по 5- 44ее).
Для изготовления провизорной реставрации использовали имеющуюся коронку, из которой удалили штифт и препарировали изнутри. Перебазирование коронки провели с помощью вакуумной прессованной формы и медленно отвердевающей пластмассы (рис. с 5-44ff по 5-44ii). После адекватной подготовки коронки ее фиксировали временным цементом к абатменту (рис. 5-44jj). В системе Ксайв временный абатмент поставляется уже фиксированным к имплантату. Каппа для защиты имплантата и провизорной коронки не представляет эстетической проблемы (рис. 5-44kk и 5-4411).
Рис. 5-4411. Прикусная каппа практически не видна
Во избежание оказания чрезмерной нагрузки на имплантат пациенту рекомендовали принимать только мягкую пищу и носить защитную каппу в течение 24 ч в сутки. Несмотря на усталость, пациент был доволен проведенным лечением (рис. 5-44mm).
Немедленной имплантации и немедленному протезированию было посвящено бесчисленное множество статей, которые просто невозможно перечислить в рамках данной главы. Однако заинтересованный читатель может обратиться к обзорам, опубликованным в The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, а также в Интернете.
Материалы.
Периотомы конструкции проф. Шульте (Фриадент; Friadent).
Сверхдлинные боры для кости с твердосплавным кончиком и алмазным телом (Бредент; Bredent). Система имплантатов Ксайв (Фриадент; Xive, Friadent).