Изменения в зубочелюстной системе, связанные с нарушением целостности зубных рядов, обусловлены отсутствием адекватности формы и функции, в результате чего прикус становится патологическим. Еще В.О.Попов (1880) доказал, что после удаления некоторых зубов, челюсти искривляются, оставшиеся зубы перемещаются вертикально и горизонтально. В связи с тем, что В.О.Попов в своих исследованиях в основном изучал изменения формы челюстных костей под влиянием ненормальных нагрузок и эксперименты ставил на грызунах, полученные им интересные данные по деформации зубных рядов требовали дальнейшего объяснения.

Возникающие деформации зубных рядов при удалении отдельных зубов Годон объяснял нарушением артикуляционного равновесия. Несмотря на несколько упрощенное объяснение Годоном деформации зубных рядов при удалении отдельных зубов с помощью параллелограмма сил, где каждый отдельный зуб находится под влиянием замкнутой цепи сил, им подмечено одно очень важное обстоятельство — зубная система не сумма отдельных зубов, а единое целое, способное нормально функционировать лишь при непрерывности зубных рядов. В.Ю.Курляндский пытался объяснить происходящие изменения в челюстных костях и зубных рядах при удалении отдельных зубов с помощью изменения напряжений в альвеолярном отростке и теле челюсти, определяемых методом фотоупругости. Выводы, вытекающие из этих исследований, по сути своей близки к данным Годона. А.Я.Катц считал, что жевательный аппарат, не разрушается при удалении отдельных зубов так фатально, как это изложил Годон; он обладает определенным физиологическим равновесием, относительной устойчивостью, которая находится под постоянным влиянием морфологических, физиологических, конституционных, эндокринных, социалыю-бытовых и других факторов. Следует учитывать приспособляемость организма к измененным условиям, когда используются резервные силы. Не все морфологические изменения проявляются в нарушении функции (Д.А.Калвелис, 1964). Развитие вторичных деформаций зубных рядов при удалении отдельных зубов можно также рассматривать как приспособительный, компенсаторный процесс. Морфологические изменения, происходящие при этом, довольно подробно изучила В.А.Пономарева (1964). Различаются две клинические формы перемещения зубов при утрате антагонистов. При первой форме изменение положения зуба сопровождается увеличением альвеолярного отростка, соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба при этом не изменяется. Эту форму определяют как зубоальвеолярную. Она наиболее характерна в молодом возрасте. При второй форме на первый план выступает на ряду с выдвижением зуба, обнажение части его корня. Резкой грани между этими формами нет. В пульпе зубов, лишенных антагонистов, развивается сетчатая атрофия. Губчатое вещество челюстной кости в области зубов, лишенных антагонистов, состоит из истонченных костных трабекул. При второй форме деформаций (с обнажением корней зубов) это явление выражено значительнее, чем при первой форме (без обнажения корней). Костные трабекулы губчатого вещества челюстей при утрате зубов-антагонистов теряют свою радиальную направленность. В участках зубов, лишенных антагонистов, компактная пластинка стенки альвеолы резорбируется остеокластами с образованием лакун. Одновременно при участии остеобластов идет новообразование кости в области дна лунки (при обеих формах перестройки) и в области боковых стенок лунки преимущественно при первой форме перестройки. Деформация альвеолярного отростка идет меньше за счет увеличения массы костной ткани, а больше за счет построения новых, более тонких костных трабекул и замещения этих участков клеточно-волокнистой тканью. Форма этой перестройки (зубоальвеолярная или зубная) зависит от преимущественного проявления процессов резорбции и новообразования кости. Так как пластические процессы энергичнее идут в молодом организме, в этом возрасте чаще встречается зубоальвеолярная форма. Одновременно с перестройкой кости альвеолы у зубов, лишенных антагонистов, идет перестройка периодонта. Периодонтальная щель уменьшается, уменьшается количество волокон периодонта, они истончаются, изменяется их направленность.

При разрушении или полном отсутствии определенного количества зубов пародонт оставшихся зубов испытывает функциональную перегрузку по величине, направлению и времени действия. Она возникает не только при разрушении и отсутствии зубов, но и при различных зубочелюстных аномалиях и деформациях. Например, при глубоком прикусе при сагиттальных движениях нижней челюсти перегрузку испытывают нижние фронтальные зубы. До определенного уровня пародонт зубов выдерживает дополнительную нагрузку, то есть находится в состоянии компенсации. После превышения компенсаторных возможностей наступает фаза декомпенсации. При этом наблюдается усиленная стираемость эмали и дентина, перемещение зубов в различных направлениях, их патологическая подвижность с образованием десневых и костных патологических карманов, гингивита, снижение межальвеолярной высоты, изменения функции мышц и височно-нижнечелюстных суставов. При рентгенологическом исследовании определяется расширение периодонтальной щели, ее деформация, атрофия зубной альвеолы, образование костного кармана.

Гармонично развивающаяся природа характеризуется адекватностью формы и содержания. Содержанием жевательного аппарата является его функция, в первую очередь, функция пережевывания пищи. Форма (морфология жевательного аппарата) оказывает обратное влияние на содержание (функцию). Нормальная функция способствует формированию нормального, здорового, крепкого жевательного аппарата, способного эффективно функционировать как единая система. При нарушении этого единства возникает функциональная диссоциация зубочелюстной системы (распад ее на отдельные звенья), где для различных групп зубов создаются различные функциональные условия существования.

В.Ю.Курляндский (1962) в диссоциированной зубочелюстной системе различает три главных звена: функциональный центр, травматический узел и атрофический блок (нефункционирующее звено). Функциональный центр образуется в наибольшей группе антагонирующих зубов с хорошо сохранившимся пародонтом. Травматический узел образуется в области перегруженных зубов. В этом участке возникает деструкция кости альвеолярного отростка, воспаление; образуется патологический десневой и костный карман. Зубы, лишенные антагонистов, составляют нефункционирующее звено (атрофический блок). Вследствие отсутствия жевательной функции в пародонте и пульпе этих зубов идут атрофические процессы, костные трабекулы губчатого слоя альвеолярных отростков истончаются и теряют свою функциональную целесообразную направленность. Идет также резорбция компактной пластинки альвеолярного отростка и сетчатая атрофия пульпы. Зубные ряды обычно разрушаются не равномерно. Больше страдает сильнее разрушенный зубной ряд, так как нагрузка для него со стороны лучше сохранившегося зубного ряда чрезмерна. Это приводит к дальнейшему разрушению ослабленного зубного ряда. Состояние это носит название силовой диссоциации. До известного времени пережевывание пищи осуществляется в области функционального центра. Это состояние не может длиться бесконечно. Чрезмерная нагрузка на функциональный центр со временем приводит к разрушению пародонта и в этом звене. Состояние, когда в полости рта нет ни одной пары антагонирующих зубов, способных безболезненно воспринимать жевательные нагрузки, называется травматической артикуляцией. Это есть полная декомпенсация жевательного аппарата, финал развития функциональной патологии, когда функция из фактора, формирующего зубочелюстную систему, превращается в фактор, разрушающий ее. Такой жевательный аппарат уже не способен к самостоятельной естественной реабилитации. Восстановление его функции в известных пределах возможно лишь ортопедическими методами.

При разрушении и потере жевательных зубов происходит перераспределение жевательного давления. Если раньше оно передавалось на верхнюю челюсть, то теперь — на височно-нижнечелюстной сустав. Состояние усугубляется тем, что головка суставного отростка отходит от основания суставного бугорка и приближается к задней стенке суставной впадины, движения нижней челюсти блокируются, превалирует шарнирный тип движения. Пациенты жалуются на длительное пережевывание пищи, утомляемость жевательных мышц, боль в суставе. У них, как правило, отмечается смещение нижней челюсти назад, уменьшение межальвеолярной высоты, толчкообразные, зигзагообразные движения нижней челюсти, щелканье и хруст в височно-нижнечелюстных суставах. В суставе со временем появляются деструктивные изменения (появление узур на передней и задней поверхности головки нижней челюсти, экзостозов, уплощение, перфорация, иногда полное расплавление внутрисуставного диска). Таким образом, развивается деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава. При снижающемся прикусе претерпевают изменения и функции жевательных мышц, которые связаны с укорочением расстояния между точками прикрепления их, а также изменением направления движения. Сместившаяся головка суставного отростка травмирует пограничные с суставом области: барабанную струну, сосудистый пучок, проходящий в глазеровой щели, наружное и среднее ухо, твердую мозговую оболочку височной доли мозга. Наличие общих источников кровоснабжения (ветви внутренней челюстной артерии, поверхностная височная, глубокая ушная, задняя ушная, передняя барабанная, средняя твердой мозговой оболочки, крыловидная), кровеоттока (задняя лицевая вена), анимальной (тройничный нерв) и вегетативной (верхний шейный симпатический узел) иннервации обуславливает возникновение глазных и ушных симптомов при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава (В.А.Хватова, 1986). Патогенез изменений в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах при патологических процессах в зубочелюстной системе можно представить следующим образом. Изменения в зубочелюстной системе (кариес, пульпит, периодонтит, потеря зубов, деформация зубных рядов, патология пародонта, нарушение окклюзионных контактов зубных рядов и др.) ведут к изменению координированной функции жевательных мышц, что в свою очередь, приводит к смещению нижней челюсти в положение удобное и безболезненное для жевания. Если причина не устранена, то со временем новое положение закрепляется, образуется "вынужденная" центральная окклюзия, перегрузка одних и недогрузка других мышц, нарушение их трофики. Все это приводит к нарушению соотношения элементов сустава, синхронной функции обоих сочленений, микротравме мягких тканей сустава (диск, капсула, связки, "задисковая подушка").

При разрушении и утрате зубов происходят значительные изменения в составе и минеральной насыщенности челюстных костей. Так, при утрате даже двух зубов в костной ткани челюсти человека происходят не только количественные, но и качественные изменения. Увеличиваются межкристаллические пространства гвдроксиапатита, на поверхности их кристаллов становится больше ионов натрия, увеличивается количество ионов магния внутри кристаллической решетки. Это, без сомнения, говорит о нарушении минеральной фазы челюсти человека при утрате определенного количества зубов. В то же время, интересен тот факт, что при наличии зубных протезов показатели минерального состава и насыщенности костной ткани приближаются к таковым величинам интактного жевательного аппарата. Следовательно, отсутствие определенного количества зубов ведет к патологическому состоянию костной ткани челюстей. Восстановление функции жевательного аппарата нормализует состояние челюстей. Отсюда следует конкретный практический вывод, что в целях профилактики заболеваний пародонта и изменений в зубочелюстной системе любой дефект зубного ряда является показанием к проведению ортопедического лечения (В.М.Семенюк, 1988).

Нарастающее разрушение зубочелюстной системы заканчивается утратой всех зубов. При этом практически аннулируется основная функция жевательного аппарата — функция пережевывания пищи. Резкое снижение функции приводит к глубоким дистрофическим изменениям лицевого скелета и лица в целом.

При полном отсутствии зубов происходит прежде всего атрофия альвеолярных отростков. Уменьшаются бугры верхней челюсти, твердое небо становится плоским, нередко имеется хорошо выраженный небный шов (торус). Крылочелюстная складка вплетается в резко атрофированный верхнечелюстной бугор. Слизистая оболочка, покрывающая твердое небо, может резко атрофироваться, истончаться. За счет более интенсивной атрофии костной основы альвеолярного отростка нередко образуется "болтающийся гребень" мягких тканей. При значительной атрофии мимические мышцы и складки могут прикрепляться к гребню альвеолярного отростка. Существенное значение при этом имеют уздечка верхней губы, резцовая мышца верхней губы, собачья мышца, щечная мышца, крылочелюстная складка.

На нижней челюсти атрофия альвеолярных отростков еще более существенна, так как в отличии от верхней челюсти у нее нет дополнительной опоры в виде твердого неба. Угол нижней челюсти увеличивается. Из мимических мышц и складов существенное значение имеют уздечки нижней губы, подбородочная мышца, резцовая мышца нижней губы, боковые вестибулярные складки. Кроме того, с внутренней стороны к телу нижней челюсти прикрепляются подбородочно-язычные мышцы, которые при значительной атрофии могут близко располагаться к вершине альвеолярного гребня.

При полном отсутствии зубов происходят значительные изменения в самой структуре челюстных костей. Исчезают контрфорсы, траектории и нарушается целесообразное расположение костных трабекул в альвеолярных отростках. Снижается межальвеолярная высота. Головка суставного отростка смещается со ската суставного бугорка и имеет возможность смещаться кверху и кзади. Сам суставной бугорок в определенной степени атрофируется. У большинства людей коронки верхних зубв расположены веерообразно, то есть наклонены в вестибулярную сторону, а коронки нижних зубов — в оральную сторону. Таким образом, на верхней челюсти внутриальвеолярная дуга меньше внеальвеолярной и, наоборот, на нижней челюсти внеальвеолярная дуга меньше внутриальвеолярной. При полном отсутствии зубов создается такое положение, когда встречаются маленькая внутриальвеолярная дуга верхней челюсти с большой внутриальвеолярной дугой нижней челюсти, то есть развивается прогеническое соотношение челюстей.

У человека при полном отсутствии зубов образуется сильно запавший рот и резко выступающий подбородок, деформируется грушевидное отверстие, передняя носовая ость опускается, что влечет за собой опускание кончика носа, опускаются углы рта, резко выделяется носогубная складка, опускаются дряблые щеки. Эти и некоторые другие изменения лицевого и частично мозгового черепа являются характерными признаками редукции жевательного аппарата в связи с разрушением и утратой зубов.

Глубокое познание механизмов и путей развития жевательного аппарата дает возможность проводить лечебные мероприятия при тех или иных патологических процессах, возникающих в нем, восстанавливать нормальную функцию и морфологию зубочелюстной системы.

Таблица 1.

Основные возрастные изменения жевательного аппарата человека