Между установкой моделей в артикуляторе для диагностики и планирования лечения существует определенная разница .

Для диагностических целей модели в артикуляторе устанавливают в ЦС. так же. как для изготовления множественных реставраций .

Однако менее опытным стоматологам рекомендуется проводить реставрации ограниченных сегментов окклюзии, в таких случаях установка моделей обычно производится в максимальном межбу-горковом положении (МБП).

Регистрация ЦС.

Для установки модели нижней челюсти в артикуляторе необходимо определить взаимное соотношение зубных рядов .

Для регистрации ЦС чаще всего используются три метода подбородочное манипулирование, двустороннее манипулирование и без манипулирования . С помощью компьютерной обработки результатов трехмерной регистрации положения нижней челюсти Hobo и (wata проанализировали суставное положение, полученное каждым из трех указанных методов .

При подбородочном манипулировании головки нижней челюсти устанавливают в максимально заднем и верхнем положении .

Методы двустороннего манипулирования и без манипулирования позволяют мышцам направлять головки нижней челюсти в физиологичное передневерхнее положение с правильным положением суставного диска в области суставного бугорка . Методом без манипулирования создается физиологичное «мышечное положение», которое, однако, не всегда воспроизводимо из-за изменяющейся мышечной активности пациента . Проприоцептивная чувствительность мышц снижается при разобщении зубов листовым калибром, состоящим из нескольких пластиковых полосок толщиной 0,1 мм, которые помогают устранить прямые проприоцеп-тивные реакции .

Такие полоски добавляют по одной между передними зубами до тех пор, пока пациент не перестанет ощущать контакты боковых зубов при смыкании зубов с легким давлением . Это позволяет мышцам действовать свободно и головкам нижней челюсти перемещаться в физиологичное положение.

. Затем под действием мышц нижняя челюсть совершает вращение вперед и вверх.

Инструменты и принадлежности

Методика.

Наиболее стабильные воспроизводимые результаты можно получить с помощью методики бимануального, или двустороннего. манипулирования, описанной Доусоном (Dawson) . Нейромышечиая система контролирует все чувствительные импульсы от зубов и челюстей и программирует появление окклюзионного контакта там, где защитная стимуляция минимальна .

Это положение благодаря многократному закрыванию становится привычным и поддерживается за счет нормальной мышечной функции .

Для обеспечения ненапряженного положения головок нижней челюсти вначале следует депрограммировать мышечную систему, те устранить привычную схему закрывания .

Данная процедура относительно проста Сначала между передними зубами пациента помещают ватный валик и просят его закрыть рот.

Рис. 4-1. Все пальцы, кроме больших, располагают вдоль нижнего края нижней челюсти

Рис. 4-2. Зафиксировав большие пальцы, манипулируют нижней челюстью, направляя ее в ЦС

Рис. 4-3. Височно-нижнечелюстная связка (TML) играет роль заднего ограничителя и является осью рычага (F). Направленная вниз сила давления больших пальцев и направленная вверх сила давления остальных пальцев приводят к установке головок нижнеи челюсти в задневерхнем отделе суставной ямки ( Dawson)

Затем проверяют отсутствие контакта боковых зубов Если ватный валик ввести в самом начале приема, то стоматолог и ассистент могут подготовить материалы для последующей регистрации межокклюзионного соотношения, в то время как пациент остается с закрытым ртом в течение 5 мин . За это время нейромышечная - память» о привычной окклюзии, или МБП. в большинстве случаев утрачивается, что облегчает приведение нижней челюсти в оптимальное положение Манипулировать нижней челюстью начинают сразу после удаления ватного валика .

Пациенту не дают вновь сомкнуть зубы, так как это позволит мышечной системе мгновенно «вспомнить» привычную траекторию закрывания, направленного окклюзионными контактами .

Спинку стоматологического кресла наклоняют под углом около 45 относительно пола .

Голова пациента с приподнятым подбородком должна быть наклонена назад, так. чтобы лицо было параллельно полу .

В этом положении снижается вероятность протрузии нижней челюсти . Стоматолог занимает место позади пациента, что позволяет стабилизировать его голову между грудной клеткой и предплечьем врача .

Во время манипулирования нижней челюстью голова пациента должна оставаться неподвижной . Все пальцы, кроме больших, обеих рук стоматолог располагает на нижнем крае нижней челюсти, следя за тем. чтобы кончики пальцев находились в непосредственном контакте с костью (рис 4-1).

Большие пальцы располагают немного выше подбородочного симфиза, так, чтобы они касались друг друга на срединной линии .

Пациента просят открыть рот приблизительно на 35 мм. а затем расслабить челюсть, тогда стоматолог легким движением направляет нижнюю челюсть в ЦС, вращая ее вокруг терминальной шарнирной оси (рис 4-2) . Под действием этого легкого движения нижняя челюсть смещается назад .

После прекращения сопротивления со стороны нижней челюсти жестким давлением ее направляют так, чтобы головки приняли передневерхнее положение в суставных ямках, т е пришли в ЦС .

Нижний край нижней челюсти поднимают четырьмя пальцами каждой руки, а на симфиз надавливают вниз большими пальцами (рис 4-3) .

При жестком направляющем давлении вновь выполняют открывание и закрывание рта с амплитудой 2.0-5.0 мм, постепенно закрывая нижнюю челюсть до первого окклюзионного контакта в ЦС . Такое положение называется задней контактной позицией (ЗКП), или контактным положением центрального соотношения (КПЦС) Во время закрывания не допускают отклонение нижней челюсти от этой траектории.

По шаблону вырезают пластинку твердого розового базисного воска дугообразной формы (рис 4-4) .

После первой припасовки могут потребоваться незначительные исправления по дуге . Эту оформленную пластинку базисного воска размягчают в горячей проточной воде, помещают ее напротив дуги верхней челюсти, так, чтобы передние зубы находились кнутри от края воска приблизительно на 6.0 мм . Осторожно, но плотно прижимают пальцами размягченный воск, так, чтобы на нем отпечатались вершины всех бугорков верхних зубов (рис 4-5).

Рис. 4-7. Ориентировочные складки отгибают к вестибулярным поверхностям обоих клыков.

.

Гладилкой Холленбэка или аналогичным инструментом разрезают воск от края восковой пластинки до промежутка между верхними боковым резцом и клыком с каждой стороны (рис 4-6) .

После этого участок восковой пластинки сгибают дистально от разреза к вестибулярной поверхности клыков (рис 4-7) для облегчения ориентирования в дальнейшем при повторном наложении регистрационного оттиска из базисного воска .

Еще мягкий восковой регистрационный оттиск удаляют из полости рта . Ножницами производят разрезы для удаления клиновидного фрагмента воска (рис 4-8) . В результате создается пространство для окклюзионного программера из термопластичной массы Керр для повторного введения воска в полость рта в дальнейшем .

Восковую дугу сужают в вестибулярно-оральном направлении, срезая весь воск вестибулярнее вершин щечных бугорков от второго моляра до первого премоляра (рис 4-9) .

Во время этой манипуляции следует соблюдать осторожность, чтобы не деформировать изогнутые края на вестибулярной поверхности клыков .

Излишки воска дистальнее вторых моляров также удаляют .

К верхним зубам аккуратно прижимают кусочек зеленого воска толщиной 0,7 мм и снова манипулируют нижней челюстью, направляя ее в ЦС . В этом положении необходимо слегка постучать зубами до появления в воске перфорации в ЗКП . Воск извлекают и помещают в емкость с холодной водой Переднее депрограммирующее устройство, или ограничитель , изготавливают для ограничения закрывания при оптимальном положении головок нижней челюсти .

Отсутствие смещающего окклюзионного контакта позволяет перепрограммировать мышечную функцию для устранения адаптационной дуги закрывания . В горячей проточной воде размягчают палочку зеленой термопластичной массы Керр длиной 2.5 см и придают форму буквы О .

Материал помещают по срединной линии между верхними центральными резцами, так, чтобы короткий участок на вестибулярной поверхности достигал приблизительно середины расстояния между режущим краем и десной . Еще достаточно мягкую массу быстро адаптируют к верхним зубам, выполняя три этапа

Рис. 4-8. Для удаления переднего сегмента продляют разрезы между боковыми резцами и клыками

1 Большим пальцем плотно прижимают вестибулярную порцию термопластичной массы в области межзубного промежутка, что одновременно приводит к уменьшению толщины слоя термопластичной массы приблизительно до 2.0 мм.

2 Большие пальцы располагают вестибулярно. а указательные - с язычной стороны на расстоянии приблизительно 6.0 мм между кончиками пальцев и формируют язычную поверхность термопластичной массы (рис 4-10).

3 Сохраняя положение и давление пальцев, как указано в пункте 2. сближают кончики пальцев для создания валика приблизительно по срединной линии.

Вся описанная манипуляция должна занимать не более нескольких секунд причем термопластичная масса должна оставаться еще достаточно мягкой для дальнейшего моделирования при погружении в нее нижних зубов пациента Пока термопластичная масса остается мягкой, повторяют ранее отработанное положение нижней челюсти и направляют ее в ЗКП. закрывая по дуге до появления в термопластичной массе отпечатков нижних резцов до разобщения боковых зубов на 1,0 мм Термопластичную массу охлаждают и проверяют точность программирующего устройства На этом этапе следует обратить внимание на два важных условия.

1 При легком постукивании нижних резцов по термопластичной массе головки нижней челюсти должны находиться в оптимальном положении в суставных ямках Пациент четко смыкает зубы с программирующим устройством без отклонения.

2 Пациент не должен закрывать рот до появления окклюзионного контакта Нижние зубы должны контактировать только с программирующим устройством из термопластичной массы и везде находиться на расстоянии не менее 1,0 мм от верхних зубов.

Если спина пациента надежно опирается на спинку кресла. а подбородок направлен вверх, то его лицо обычно располагается параллельно полу, и хорошо адаптированное программирующее устройство из термогластичной массы надежно фиксируется .

При необходимости ограничитель может удерживать сам пациент указательным пальцем (рис 4-11) . Данное устройство не следует удалять до завершения регистрации ЦС . Не снимая переднего ограничителя, снова размягчают регистрационный оттиск из базисного воска и устанавливают его в полости рта. причем клыковые складки используют в качестве ориентира для правильного позиционирования . Зубы пациента осторожно закрывают в программер и следят за тем. чтобы розовый воск был достаточно размягчен и не препятствовал полному смыканию с программером (рис 4-12) В идеале нижние моляры должны оставлять в розовом воске легкие отпечатки .

При таком увеличении высоты окклюзии с помощью переднего программирующего устройства, когда вершины бугорков нижних боковых зубов не контактируют с розовым воском, на нижнюю поверхность дугообразной пластинки воска необходимо нанести слой воска для регистрации прикуса и получения оттисков Алювакс (Алювакс Дентал Продактс, Aluwax, Aluwax Dental Products) (рис 4-13) . Это увеличивает толщину и обеспечивает контакт боковых зубов с регистрационным оттиском .

Дугообразную восковую пластинку удаляют из полости рта и охлаждают в емкости с водой, после чего повторно вводят в полость рта для проверки деформации воска во время охлаждения .

Рис. 4-10. Из палочки термопластичном массы Керр моделируют передний ограничитель

Для регистрации прикуса на небольшой блок для замешивания наносят порцию основной пасты и катализатора (полосками длиной 6.0 мм) на основе цинкоксидэагенола. например пасту I типа для регистрации прикуса Керр. Bite Registration Paste (Type I, Hard). Kerr Пасту тщательно замешивают шпателем (рис 4-14) . Небольшое количество пасты осторожно наносят на восковую дугу над отпечатком каждого центрального опорного бугорка (рис 4-15) .

Использование чрезмерного количества пасты требует удаления излишков в дальнейшем Максимально допустимое количество материала над каждым бугорком приблизительно соответствует размеру спичечной головки

Рис. 4-14. На блок для замешивания наносят порции пасты для регистрации прикуса длиной 6,0 мм (А) и замешивают шпателем (В)

Рис. 4-15. Небольшое количество пасты для регистрации прикуса вводят в каждый отпечаток вершины функционального бугорка

Рис. 4-16. Полная межокклюзионная регистрация включает в себя передний ограничитель и дугообразную восковую пластинку с пастой.

Повторно вводят воск в полость рта и просят пациента закрыть рот до плотного контакта нижних резцов с программирующим устройством .

Пациент должен удерживать зто положение с умеренным давлением до полного отвердевания пасты (рис 4-16) .

После этого из полости рта удаляют полный регистрационный оттиск и программер из термопластичной массы .

Острым зуботехническим ножом срезают излишки пасты на расстоянии более 1,5 мм от вершин бугорков в любом направлении (рис 4-17) . В противном случае паста, попавшая в фиссуры на окклюзионной поверхности, может препятствовать правильной адаптации модели к регистрационному оттиску.

Условие успешного использования описанного метода заключается в применении очень небольшого количества пасты для регистрации прикуса .

В связи с тем что неопытные специалисты часто наносят слишком большой объем материала, может быть, предпочтительнее исключить пасту полностью до досконального овладения методом .

В этом случае регистрационный оттиск из базисного воска плотно адаптируют к верхним зубам и на нижнюю поверхность базисного воска наносят Алювакс для получения отпечатков вершин бугорков нижних зубов

Рис. 4-18. Ложка для регистрации прикуса

Рис. 4-19. Ложку припасовывают в полости рта над препарированными зубами

Регистрация МБП.

В отличие от диагностических целей, когда установку моделей в артикуляторе проводят в ЦС. для реставрации небольшого участка зубного ряда модели в артикуляторе устанавливают в МБП, в противном случае создание реставраций может привести к формированию окклюзионных препятствий.

Инструменты и принадлежности.

1 Пластмассовая ложка для регистрации прикуса.

2 Ножницы.

3 Поливинилсилоксановый материал для регистрации прикуса.

4 Дозатор оттискного материала.

5 Зуботехнический нож с лезвием Ns 25.

6. Абразивный круг.

Методика.

Сначала проводят регистрацию МБП с помощью пластмассовой ложки для регистрации прикуса (Трипл-Байт, Премьер, Triple-Bite Impression Tray. Premier) (рис 4-18) . Ложку припасовывают в полости рта на стороне препарированных зубов (рис 4-19) и достигают полного контакта боковых зубов .

При наличии с одной стороны обоих третьих моляров такую ложку обычно использовать не удается .

Все участки межокклюэионной сетки в проекции непрепарированных зубов отмечают и срезают после выведения из полости рта (рис 4-20).

Двойной картридж с материалом для регистрации прикуса (Стат Б-Р, Керр. Stat B-R Registration Paste) помещают в пистолетный дозатор и фиксируют новую насадку для смешивания . Материал смешивают при выдавливании его из дозатора . Массу равномерно наносят на верхнюю и нижнюю часть ложки (рис 4-21) только в участках с межок-клюэионной сеткой . Наполненную ложку вводят в полость рта в соответствующее положение над одним или несколькими препарированными зубами (рис 4-22) .

Пациент плотно закрывает рот до привычного контакта боковых зубов .

После этого оператор отводит губы пациента, чтобы убедиться в правильном смыкании .

Пациент удерживает зубы в контакте в течение трех минут .

Затем ложку выводят из полости рта. промывают ее под проточной водой, просушивают струей воздуха и осматривают для проверки отпечатков необходимых зубов (рис 4-23) .

Зуботехническим ножом Nb 25 сре-эают излишки массы по краю ложки и материал над непреларированными зубами (рис 4-24)

При необходимости толщину на верхней и нижней поверхностях регистрационного оттиска уменьшают абразивным кругом на шлейфмоторе (рис 4-25) . Со стороны нелрепари-рованных антагонистов оттиск сошлифовывают так. чтобы на нем отображалось немного больше отпечатков вершин бугорков (рис 4-26) .

Поскольку отпечатки участков адентии, десневых борозд и центральных ямок окклюзионных поверхностей не достаточно темны и препятствуют правильной адаптации оттиска к модели, то соответствующие отделы оттиска срезают .

В среднем толщина регистрационного оттиска составляет приблизительно 4.0 мм. причем на верхней и нижней поверхностях удаляют равное количество материала . Для проверки прилегания моделей к регистрационному оттиску его полностью разрезают вдоль щечных бугорков нижних зубов зуботехническим ножом № 25 (рис. 4-27).

. Разрез проводят до дистального края ложки и затем работают только с язычным сегментом оттиска .

Регистрационный оттиск устанавливают на модели нижней челюсти, проверяя его плотное прилегание (рис 4-28) . Зубы верхней модели полностью заполняют регистрационный материал при полном смыкании на противоположной стороне зубного ряда и в прилегающих к препарированным зубам участках (рис 4-29) .

В этот момент совершенно ясна необходимость применения жесткого и хрупкого регистрационного материала . Эластичный материал при смыкании моделей может деформироваться, что приведет к их неточной установке . После выполнения всех подготовительных мероприятий регистрационный оттиск используют для установки модели нижней челюсти в артикуляторе (рис 4-30)

Рис. 4-25. Толщину регистрационного оттиска уменьшают с помощью шлейфмотора

Рис. 4-26. На обработанном регистрационном оттиске должны оставаться только отпечатки вершин бугорков

Рис. 4-27. Часть регистрационного оттиска вестибулярнее вершин щечных бугорков нижних зубов срезают

Рис. 4-28. Регистрационный оттиск на модели нижней челюсти

Рис. 4-29. Модели сопоставлены с помощью регистрационного оттиска

Боковая межокклюзионная регистрация.

Боковая межокклюзионная регистрация проводится в полости рта для определения положения головок нижней челюсти в суставных ямках .

Такие оттиски используются для настройки суставных направляющих в соответствии с анатомическими особенностями ВНЧС пациента .

Подобный подход позволяет максимально использовать преимущество артикулятора. облегчая изготовление точных реставраций с минимальной затратой времени на их припасовку в полости рта.

Конфигурация ВНЧС оказывает большое влияние на движения нижней челюсти, поэтому окклюзионная морфология каждой реставрации должна гармонировать с движениями нижней челюсти, во избежание развития окклюзионного дисбаланса и травмы .

Расположение и высота бугорков, направление и глубина фиссур являются параметрами, которые особенно зависят от анатомических особенностей ВНЧС.

Инструменты и принадлежности.

1 Зуботехнический нож с лезвием 25.

2 Подковообразные полоски воска.

3 Чашка для замешивания гипса.

Методика.

Нижнюю челюсть пациента направляют в ЗКП и визуально отмечают соотношение срединных линий нижнего и верхнего зубных рядов . На верхних зубах определяют и отмечают карандашом точки, соответствующие срединной линии нижнего зубного ряда при правом и левом боковых движениях нижней челюсти на 8.0 мм (рис 4-31). Пациенту на подбородок кладут палец и предлагают приоткрыть рот .

Нижнюю челюсть направляют приблизительно на 8.0 мм вправо и совершают закрывание до легкого окклюзионного контакта Затем процедуру повторяют с кусочком воска между зубами, причем пациент должен совершать смыкание осторожно - до команды остановиться Немного разогретую восковую дугу (Серджидент Корпвакс, Майлз Дентал Продактс, Surgident Corpwax Bite Wafer, Miles Dental Products) располагают напротив верхних зубов, сместив ее приблизительно на 4.0 мм вправо от центра .

Воск придерживают рукой и направляют нижнюю челюсть вправо .

Отработанное ранее движение (закрывание) повторяют до появления в воске отпечатков зубов глубиной около 1,0 мм (рис 4-32) . Воск охлаждают струей сжатого воздуха и удаляют из полости рта Оттиск помещают в чашку для замешивания гипса, наполненную холодной проточной водой, после чего повторяют с левой стороны описанные выше этапы.

Для объективной оценки окклюзии диагностические модели в артикуляторе должны быть установлены обязательно с учетом особенностей ВНЧС пациента . Правильный монтаж модели верхней челюсти в артикуляторе в переднезаднем и медиолатеральном направлениях проводится с помощью лицевой дуги . Необходимо отметить, что для достижения оптимальных результатов ортопедического лечения лицевая дуга и артикулятор должны быть достаточно точными и простыми в использовании .

Обзор, проведенный в 1984 г., показал, что 36 % стоматологических факультетов США используют артикулятор Уип Микс (Whip Mix). 32 % - арконовый артикулятор Ханау (Напаи); 25 % факультетов пользовались неарконовый моделью того же артикулятора с аналогичным механизмом суставного пути. 28 % - полурегулируемый артикулятор Денар (Denar). Общий процент более ста объясняется тем, что в некоторых стоматологических школах работают с несколькими видами артикуляторое одновременно . Два из трех артикуляторое, рассмотренных в зтой главе, еще не существовали в 1984 г., однако сегодня они обладают лучшими техническими характеристиками для проведения несъемного протезирования зубов .

Каждый из разделов, посвященных определенной комбинации лицевой дуги и артикулятора, является самостоятельным. т е вся информация о применении той или иной системы содержится в соответствующем разделе .

Исключением является описание механической передней направляющей Несмотря на то что аналогичные устройства существуют для всех трех артикуляторое, использование механической передней направляющей описано только для артикулятора Ханау .

Рис. 4-31. Пациент совершает рабочие движения вправо (А) и влево (В)

Рис. 4-32. Правый (А) и левый (В) боковые межокклюэионные регистрационные оттиски получены с помошыо восковых пластинок