Обеспечение сухости операционного поля.

Необходимость удаления жидкости зависит от выполняемой задачи. В процессе препарирования зубов необходимо удалять большой объем жидкости, поступающей из наконечника. и защищать язык от случайного повреждения.

При получении оттиска или цементировании реставрации требуется удаление значительно меньшего объема жидкости. но необходимо обеспечение намного более высокой степени сухости . Для удаления жидкости можно использовать несколько типов фиксируемых насадок для вакуумных каналов малого (слюноотсос) и большого объема (рис 16-1). Некоторые из них комбинируют функцию удаления жидкости и изоляции.

Коффердам.

Из всех способов изоляции рабочего поля в реставрационной стоматологии наиболее эффективным является использование коффердама, особенно при удалении старых реставраций или иссечении кариозных тканей, когда высока вероятность обнажения пульпы. Коффердам также обеспечивает превосходную изоляцию и доступ при изготовлении культевой амальгамной или композитной конструкции с ретеициоиными штифтами для последующего протезирования зуба. С помощью коффердама рекомендуется изолировать зубы после давнего или сомнительного эндодонтического лечения при препарировании под штифтовую культевую конструкцию, а также при ее моделировании и цементировании. Если считать, что коффердам используется исключительно для удобства, то при изготовлении литых реставраций он будет иметь ограниченное применение. Его можно использовать при препарировании зубов под вкладки и накладки (если препарирование окклюзионной поверхности проведено до наложения коффердама). Он также может применяться при получении оттисков и цементировании таких реставраций При работе с зластомерными оттискными материалами необходимо смазать платок коффердама, а также не использовать кламмер. Коффердам не должен контактировать с поливинилсилоксаном. поскольку ингибирует его полимеризацию. Окклюзионную коррекцию литых накладок необходимо проводить непосредственно до цементирования. Некоторые специалисты считают, что коффердам следует использовать при препарировании, получении оттиска и цементировании всех литых реставраций. Однако для большинства стоматологов попытка работать с коффердамом при изготовлении большинства полных и частичных коронок скорее доставит лишние затруднения, чем окажет помощь

Рис. 16-1. Три наиболее распространенные насадки к вакуумным устройствам: А - слюноотсос; В - сведоптер; С -наконечник аспиратора

Рис. 16-2. Наконечник аспиратора можно использовать в качестве ретрактора щеки или языка.

.

Большой вакуумный аспиратор

Вакуумный аспиратор исключительно удобен на этапе препарирования зубов и наиболее эффективен при работе с ассистентом. В руках опытного ассистента наконечник аспиратора является отличным ретрактором губы, в то время как стоматолог зеркалом отводит и защищает язык (рис 16-2). Применение такого аспиратора при получении оттиска и цементировании нецелесообразно.

Слюноотсос.

В некоторых ситуациях стоматолог, работая без ассистента, может эффективно использовать слюноотсос, который больше подходит в качестве дополнения к аспиратору, но может использоваться самостоятельно при работе на верхней челюсти. Наконечник слюноотсоса устанавливают в углу рта. противоположном оперируемому квадранту, а голову пациента поворачивают в сторону слюноотсоса (рис 16-3). Он также очень эффективен при получении оттисков и цементировании реставраций на верхней челюсти в сочетании с ватными валиками в преддверии полости рта в области изолируемых зубов. Однако в этой ситуации отведение языка и удаление жидкости могут быть недостаточными.

Сведоптер.

Для изоляции и эвакуации жидкости на нижней челюсти идеально подходит металлический слюноотсос с прикрепленным к нему язычным ретрактором. Данный инструмент можно применять без ватных валиков при препарировании. используя стоматологическое зеркало для ретракции губы (рис 16-4). Ватные валики с щечной и язычной сторон позволяют надежно контролировать положение языка и изолировать поле для получения оттиска и цементирования (рис 16-5).

Сведоптер наиболее эффективен при почти вертикальном положении головы пациента. В этом положении вода и другие жидкости накапливаются на дне полости рта, откуда эвакуируются (рис 16-6) При горизонтальном положении пациента жидкость в большом объеме скапливается в области горла и задней части полости рта, прежде чем достигнет уровня отсасывающего устройства Будучи очень удобным приспособлением при работе стоматолога без ассистента, сведоптер имеет ряд недостатков. Доступ к язычной поверхности нижних зубов ограничен. Поскольку устройство изготовлено из металла, необходимо соблюдать осторожность во избежание травм легкоранимых мягких тканей дна ротовой полости при чрезмерном затягивании зажима под подбородком. Применение сведоптера обычно исключено при наличии нижнечелюстных торусов.

Не следует выбирать рефлектор слишком большого размера, так как он легко травмирует небо или вызывает рвотный рефлекс. Для большинства пациентов наиболее подходящим является рефлектор среднего размера. Наиболее удобным является расположение передней части сведоптера в области резцов, а шланга - под плечом пациента (рис 16-7). Это позволяет пациенту контролировать положение шланга, что особенно важно при фиксации шланга слюноотсоса к передвижному столику ассистента.

Препараты, уменьшающие слюноотделение.

Существует группа пациентов, для которых механические средства создания достаточно сухого операционного поля при получении оттиска или цементировании не эффективны Для пациентов с обильной саливацией могут понадобиться дополнительные меры. С целью снижения слюноотделения можно применять лекарственные препараты, например бромид метантелина (Байтин. Banthme) и бромид пропантелина (Про-Бантин, Pro-Banthme). оба производства компании Шиаппарелли Сиэрл (Schiapparelti Searte). Эти антихолинэргические препараты, действующие на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих и желчевыводящих путей, в качестве побочного эффекта вызывают сухость во рту. Для получения необходимого эффекта обычно назначают по одной таблетке Бантина (50 мг) или Про-Бантина (15 мг). Если по предыдущему опыту этой дозы для данного пациента оказалось недостаточно, во время его следующего посещения ее можно удвоить. Пациент может ощущать сонливость и отмечать снижение четкости зрения Кроме того, эти препараты вызывают неприятный горький привкус

Рис. 16-4. При препарировании нижних зубов можно использовать сведоптер

Рис. 16-5. В сочетании с ватными валиками сведоптер обеспечивает отличную изоляцию нижнего квадранта при получении оттиска

Рис. 16-6. При вертикальном положении головы пациента жидкость скапливается на дне полости рта и легко эвакуируется сведоптером (стрелка)

Рис. 16-7. Шланг сведоптера располагают под плечом пациента, чтобы предупредить любое резкое натяжение установленного во рту крепления.

.

Метантелин и пропантелин противопоказаны пациентам с гиперчувствительностью к этим препаратам в анамнезе, офтальмологическими заболеваниями (например, глаукомой), при астме, обструктивных состояниях желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей, при хронической сердечной недостаточности. Эти лекарства не следует назначать женщинам в период лактации Их действие может быть усилено аитигистаминными препаратами, транквилизаторами и наркотическими анальгетиками. В сочетании с кортикостероидами метантелин и пропантелин могут приводить к повышению внутриглазного давления Избежать неприятного привкуса можно при внутрирото-вой инъекции 2,0-6,0 мг пропантелина. Препарат начинает действовать через 5-10 мин. сухость рабочего поля сохраняется приблизительно 1,5 ч. Через 1.5 ч эффект можно продлить дополнительной инъекцией 2.0-3,0 мг пропантелина. Назначение большей разовой дозы может вызвать дискомфорт со стороны мочевого пузыря Другим эффективным препаратом, уменьшающим слюноотделение, является гидрохлорид клонидина (Катапрес. Берингер Ингельхайм Фармасьютикалс. Catapres. Boerh.n-gef Ingeiheim Pharmaceuticals) По данным Wilson и соавт этот препарат в дозе 0.2 мг снижает выделение слюны так же. как 50 мг Бантииа Гидрохлорид клонидина является антигипертеизивиым средством и должен применяться с осторожностью у пациентов, принимающих другие антиги-пертенэивмые препараты. Одним из его основных побочных эффектов, кроме сухости во рту, является сонливость, которая не противопоказана пациентам при длительном стоматологическом вмешательстве. Препарат в дозе 0,2 мг назначают за один час до лечения.

В связи с седативным эффектом препарата не допускается вождение пациентом автомобиля до прекращения действия лекарства.

Обнажение границы препарирования.

До начала изготовления литой реставрации необходимы достижение здорового состояния десны и устранение воспаления. Препарирование зубов на фоне гингивита усложняет задачу и значительно снижает шансы на успех. Поскольку краевое прилегание реставрации является главным фактором предупреждения вторичного кариеса и раздражения десны, оттиск обязательно должен отпечатывать границу препарирования зуба Получение полноценного оттиска усложняется при расположении части или всей границы препарирования на уровне или апикальнее края десны. В таких случаях необходимо временное обнажение границы препарирования для точного воспроизведения всей препарированной поверхности. Также требуется удалить жидкость зубодесне вой борозды, особенно при работе с гидрофобным материалом. поскольку жидкость препятствует точному отображению крайне важного участка границы препарирования. Эти мероприятия можно отнести к механическим, химикомеханическим и хирургическим Хирургические методы можно подразделить на кюретаж с использованием вращающихся инструментов и электрохирургию.

Механическое препарирование.

Механическое отведение десны было одним из первых методов, использовавшихся для точного воспроизведения границы препарирования. Медное кольцо или трубка может применяться для удержания оттискного материала и отведения десны для включения при десне вой границы препарирования в оттиск .

Одному краю кольца придают фестончатость, т е обрезают, следуя контуру придесневой границы препарирования. которая, в свою очередь, приблизительно повторяет контур края десны (рис 16-8) . Кольцо заполняют оттискным материалом и осторожно устанавливают на зубе вдоль пути введения реставрации (рис 16-9). В реставрационной стоматологии эта методика используется очень давно.

При этом применяются термопластичные или эластомерные оттискные материалы. Для изготовления штампов для модели можно использовать несколько материалов. в зависимости от материала оттиска. Штамп по эластомерному оттиску можно изготовить из гипса или методом гальванического покрытия металлом, а по оттиску из термопластичной массы - из амальгамы или тем же методом гальванического покрытия металлом А Применение медных колец может вызвать порезы десны, но рецессия после их использования минимальная и варьируется от 0,1 мм у здоровых подростков до 0.3 мм для пациентов общего контингента. Особенно удобно использовать медные кольца при препарировании нескольких зубов, однако вероятность включения границы препарирования всех зубов в один оттиск уменьшается с увеличением числа зубов Использование медного кольца может исключить необходимость переделки всего полного оттиска зубного ряда из-за неточного отображения одного или двух препарированных зубов.

Коффердам также может обеспечить необходимое обнажение границ препарирования.

Обычно его используют при восстановлении ограниченного числа зубов в одном квадранте и в ситуациях, когда граница препарирования не погружается глубоко под десну.

Коффердам применяют с индивидуальными ложками после блокирования дуги и крыльев кламмера. Как было указано выше, коффердам не следует применять с поливинилсилоксановым оттискным материалом, поскольку латекс ингибирует его полимеризацию. С внедрением эластичных оттискных материалов для отведения десны рекомендуется использовать новые методы Для расширения зубодесневой борозды использовалось механическое отведение десны от границы препарирования обычной хлопковой нитью. К сожалению, ее эффективность ограничена, так как использование одного только давления часто не позволяет контролировать кровотечение из зубодесневой борозды.

По данным одной группы исследователей, более половины оттисков, полученных с использованием обычной хлопковой нити, подлежало переделке.

однако на эти результаты мог повлиять тот факт, что использовалась сухая нить.

Химико-механическое (ретракционная нить) препарирование.

Сочетание давления с химическим воздействием облегчает расширение зубодесневой борозды, а также подавляет секрецию жидкости в ней.

В процессе поиска эффективного химического средства для ретракции десны использовались едкие химические вещества, например серная кислота. трихлоруксусная кислота. негатол (45 %-ный продукт конденсации метакреэолсульфоновой кислоты и формальдегида) и хлорид цинка, но от них отказались из-за неблагоприятного воздействия на десну. Долгое время самым популярным средством для химической ретракции десны был адреналин (элинифрин). В 1980-е гг нить, пропитанная 8 %-ным рацематом эпинефрина. являлась самым распространенным средством ретракции десны (табл. 16-1).

При выборе материала для ретракции десны учитывают три критерия.

1 - эффективность отведения десны и обеспечение гемостаза;.

2 - отсутствие необратимого повреждения десны.

3 - минимальное системное воздействие.

Эпинефрин вызывает гемостаз и местную ваэоконстрик-цию, которая в свою очередь приводит к временному сокращению десны В исследовании на собаках эпинефрин вызвал небольшое повреждение тканей, которое самостоятельно устранялось в течение последующих 6-10 дней. По результатам клинического исследования, интенсивность воспаления десны после применения нити с эпинефрином была не выше, чем после сульфата алюминия или хлорида алюминия .

Однако вокруг применения эпинефрина для ретракции десны развернулась широкая полемика, что привело к отказу от его использования с этой целью . Эпинефрин повышает артериальное давление и частоту сердечних сокращений. По данным некоторых исследователей, физиологические изменения возникающие при введении в интактную зубодесневую борозду пропитанной эпинефрином нити, минимальны. Однако учащение сердечного ритма и повышение артериального давления более существенны при введении нити в сильно поврежденную зубодесневую борозду или использовании ватных турунд. смоченных эпинефрином. Поэтому в таких ситуациях не рекомендуется использование жидких кровоостанавливающих веществ, содержащих эпинефрин, - для этого существуют другие эффективные гемостатические средства Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией, диабетом, гипертиреоидиз-мом или известной гиперчувствительностью к эпинефрину нить должна быть пропитана каким-либо другим веществом Адреналин также не следует применять у пациентов. принимающих препараты раувольфии, ганглиоблокаторы или потенцирующие эпинефрин лекарственные средства.

Эпинефрин также не следует применять пациентам. принимающим ингибиторы моноаминоксидазы при лечении депрессии Даже при отсутствии указанных выше противопоказаний, на фоне местного использования адреналина может развиться злинефрнновый синдром (тахикардия, увеличение частоты дыхательных движений, повышение артериального давления, беспокойство и постоперационная депрессия) . Количество абсорбируемого эпинефрина сильно варьируется и зависит от степени обнажения сосудистого ложа, продолжительности контакта и количества препарата в нити.

Количество выделяемого (и предположительно абсорбировавшегося) в зубодесневои борозде эпинефрина из обычной ретракционной нити длиной 2,5 см в течение 5-15 мин составляет 71 мкг. Это количество немного меньше, чем при инъекции четырех карпул местного анестетика, содержащего эпинефрин в концентрации 1 100 ООО . Оно также составляет одну треть максимальной дозы 0.2 мг (200 мкг) для здорового взрослого человека и почти в два раза выше рекомендованной дозы 0,04 мг (40 мкп для пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями).

Несмотря на то что абсорбированное количество адреналина, по данным Kellam и соавт, ниже установленных другими исследователями, пациент получает большую дозу зпииефрииа от нити вокруг одного зуба.

При наложении нити вокруг нескольких зубов, при получении нескольких оттисков (что часто происходит в ходе обучения) и (или) при использовании анестетика, содержащего адреналин, можно легко превысить максимально допустимую дозу.

По данным Donovan и соавт только 3 % опрошенных стоматологов измеряют пульс пациента и менее >0 % обычно измеряют артериальное давление. Скорее всего, лишь у малой доли пациентов проводится хотя бы простейшее обследование сердечно-сосудистой системы. Частое применение адреналина в стоматологии, даже у соматически здоровых пациентов, не является обоснованным.

Адреналин успешно применяется более полвека, поэтому многие продолжают его использовать . Однако тот факт, что многие стоматологи обходятся без него, подтверждает отсутствие необходимости в его применении для ретракции десны Одним из реальных показаний к использованию нитей, пропитанных адреналином, являются случаи, когда другие препараты оказались не эффективны Но даже тогда это возможно только у здоровых пациентов. без сердечно-сосудистой патологии в анамнезе.

Для ретракции десны применяют также хлорид алюминия, калия сульфат алюминия, сульфат алюминия и сульфат железа (табл 16-2).

Ряд авторов провели сравнительные исследования эффективности указанных препаратов и адреналина с точки зрения устранения жидкости, обеспечения гемостаза и раздражения тканей.

Не было установлено значительной разницы в ширине зубодесневой борозды после наложения нити, пропитанной квасцами, и адреналином (0,49 и 0,51 мм соответственно) .

По данным Weir и Williams отсутствовала значительная разница в обеспечении гемостаза с помощью нитей, пропитанных сульфатом алюминия, и адреналином.

По результатам эксперимента Shaw и соавт на собаках., введение в зубодесневую борозду разведенного хлорида алюминия (0,033 %) не приводило к развитию воспаления, в то время как после введения концентрированного раствора (60 %) возникали выраженное воспаление и некроз. По данным одного из клинических исследований, отсутствует значительная разница в десневом воспалении после введения нитей, пропитанных квасцами, хлоридом алюминия и адреналином.

Перспективными для ретракции десны являются безрецептурные лекарственные препараты, широко применяемые в качестве назальных и глазных противоотечных средств.

Оказалось, что 0,25 % раствор гидрохлорида фенилэфрина (Неосинэфрин, Уинтроп, Neosynephnne. Winthrop Consumer Products) так же эффективен для расширения зубодесневой борозды, как эпинефрии и квасцы, а 0,05 % раствор гидрохлорида оксиметаэолина (Африн. Шеринг-Плаф, Afrin, Schering-Plough Health Care Products) и 0,05 % раствор гидрохлорида тетрагидроэолина (Визин. Пфайзер, Visine. Pfizer) были эффективнее на 57 %.

Есть основания полагать, что дополнительное использование антимикробных ополаскивающих средств позволяет опосредованно контролировать гемостаз в области зубодесневой борозды Sorenesen и соавтотметили снижение показателей налета, кровоточивости и гингивита при назначении 0,12% раствора глюконата хлоргекси-дина (Перидекс, Проктор энд Гэмбл. Pendex. Proctor & Gamble) за две недели до препарирования зуба в течение трех недель функционирования провизорных реставраций и через две недели после цементирования окончательной реставрации.

Принадлежности для наложения ретракционной нити.

1 Устройство для эвакуации жидкости (слюноотсос, сведоптер).

2 Ножницы.

3 Пинцет.

4 Стоматологическое зеркало.

5 Стоматологический зонд.

6. Инструмент Фишера для введения ретракционной нити (малый).

7 Пломбировочный инструмент с плазменным покрытием DE IPPA.

8 Ватные валики.

9 Ретракционная нить.

10 Жидкость Гемодент.

11 Тигель для смешивания.

12 Ватные турунды.

13 Марлевые салфетки 5 * 5 см.

Операционное поле должно быть сухим. В полости рта устанавливают насадку для эвакуации жидкости, квадрант с препарированным зубом изолируют ватными валиками. Из флакона стерильным пинцетом извлекают ретракцион-ную нить и отрезают фрагмент приблизительно 5.0 см (рис 16-10). При использовании плетеной нити ее концы захватывают между большим и указательным пальцами каждой руки. Нить натягивают и скручивают, чтобы получилась туго скрученная нить малого диаметра (рис 16-11). Для тесемчатой или тканой нити скручивание не требуется.

Руками в перчатках нить можно удерживать только в участках, которые в дальнейшем будут отрезаны. Считается, что контакт нити с латексными перчатками может опосредованно ингибировать полимеризацию гюливинилсилокса-нового оттискного материала, причем именно в том участке оттиска, который отображает зубодесневую борозду и десневую границу препарирования Ретракционную нить смачивают в буферном 25 % растворе хлорида алюминия (Гемодент. Премьер. Hemodent. Premier) в тигле для смешивания. Эффективность нити, пропитанной адреналином или сульфатом алюминия, повышается в два раза при ее насыщении раствором хлорида алюминия перед введением в зубодесневую борозду.

Легкую кровоточивость можно остановить с помощью кровоостанавливающей жидкости, например Гемодент (хлорид алюминия). В любом случае перед извлечением из зубодесневой борозды нить следует слегка увлажнить. При удалении сухой нити возможно травмирование нежного эпителиального слоя, подобно «ожогу ватным валиком», который возникает при отделении ватного валика, прилипшего к пересушенной слизистой

Т - плетеная. W - тканая (тесемчатая )

Рис. 16-11. Нить скручивают, чтобы она была максимально натянутой и уменьшилась в размере

Рис. 16-12. Вокруг зуба накладывают петлю из ретрак-ционнои нити и удерживают в натянутом положении большим и указательным пальцами.

Нити придают U-образную форму и накладывают ее вокруг препарированного губа (рис 16-12). Нить удерживают большим и указательным пальцами и слегка натягивают в апикальном направлении Осторожно продвигают нить между зубом и десной в медиальном проксимальном участке паковочным инструментом Фишера или пломбировочным инструментом IPPA DE (рис 16-13, А). Для наложения нити необходима не сила, а умение. После погружения в медиальном участке нить с помощью инструмента слегка фиксируют в дистальном проксимальном участке (рис 16-13. В).

Затем переходят на язычную поверхность и начинают с медиоязычного угла, пеоеходя вокруг зуба к дистальноязычному углу. Кончик инструмента должен быть наклонен немного в старому уже наложенного участка нити, те медиально (рис 16-14, А). При противоположном наклоне кончика инструмента от уже наложенного участка нити последняя может быть смещена или полностью извлечена (рис 16-14, В).

В некоторых случаях при малой глубине зубодесневой борозды или резко изменяющемся контуре границы препарирования может потребоваться удерживание уже наложенной нити инструментом Грегга (Gregg) левой рукой.

При этом наложение нити можно продолжить паковочным инструментом в правой руке (рис 16-15). На нить оказывают легкое давление инструментом в апикальном направлении, немного направляя его кончик к зубу (рис 16-16).

Нить скользит к десне вдоль препарированной поверхности до границы препарирования. После этого нить вводят в зубодесневую борозду. При строго апикальном направлении инструмента в результате упругой эластичности десны происходит выскальзывание нити из десневой борозды (рис. 16-17). В случае повторного выскальзывания нити вместо увеличения усилия следует более длительно удерживать ее инструментом. При отсутствии эффекта необходимо использовать более тонкую или податливую (плетеную вместо тесемчатой) нить . Процедуру продолжают на медиальной поверхности. Фрагмент нити, выступающий с медиального края десневой борозды, обрезают как можно ближе к межзубному сосочку (рис 16-18).

Наложение нити продолжают с вестибулярной стороны, перекрывая медиопроксимальный участок нити. Наложение возможно только в проксимальной области, поскольку объем тканей допускает увеличение объема нити С вестибулярной или язычной стороны, где десна плотно прилегает к зубу, апикальнее нахлеста нитей образуется зазор, что затрудняет отображение в оттиске границы препарирования.

Отрезок нити погружают на всю длину кроме последних 2.0 или 3.0 мм (рис 16-19) Выступающий кончик используется для захвата и удаления нити. Отведение тканей следует проводить уверенно, но аккуратно - нить должна располагаться у границы препарирования (рис 16-20, А) При грубой работе стоматолог может травмировать десну, что ухудшает прогноз реставрации.

Следует избегать чрезмерного погружения нитиI (рис. 16-20, В).

В полости рта пациента помещают большую марлевую салфетку, накусывание на которую повышает комфорт пациента и способствует поддержанию сухости рабочего поля (рис 16-21) Через 10 мин нить медленно (во избежание кровотечения) удаляют. Оттискный материал вводят только в чистую и сухую борозду. Может потребоваться смывание кровяного сгустка с последующим просушиванием струей воздуха. При сохранении выраженной кровоточивости получение оттиска откладывается. Для остановки кровотечения могут быть использованы электрокоагуляция и раствор сульфата железа. В последнем случае в растворе сульфата железа (Аст-ринждент. Ультрадент, Astrmgedent. Ultradent) пропитывают обычную вязаную нить и вводят ее в зубодесневую борозду по описанной выше методике. Через 3 мин нить удаляют Специальный шприц объемом 1 мл (Денто-Инфуэор. Dento-Infusor) заполняют раствором вяжущего вещества и фиксируют канюлю Кисточкой на канюле совершают трущие и гладящие движения вдоль травмированной зубодесневой борозды до полной остановки кровотечения (рис 16-22). При таком движении канюли происходит удаление избытка кровяного сгустка. Для облегчения удаления сгустка зубодесневую борозду сохраняют слегка влажной. Обработку продолжают вокруг препарированного зуба до полной остановки кровотечения. После окончательного гемостаза раствор обычно остается в борозде. Препарированный зуб и борозду вокруг него тщательно промывают водно-воздушной струей Кровяной сгусток имеет черный цвет, и его остатки могут сохраняться в зубодесневой борозде в течение нескольких дней

Рис. 16-13. Наложение ретракцион-иои нити начинают с введения ее в зубодесневую борозду на медиальной поверхности зуба (А). Нить слегка погружают в дистальный отдел борозды (В) для сохранения стабильности при ее наложении

Рис. 16-14. При введении нити инструмент должен быть слегка направлен к уже наложенному фрагменту нити (А). Направление инструмента в противоположную сторону от ранее наложенного фрагмента приведет к выскальзыванию уже введенной нити (В).

Рис. 16-15. Иногда возникает необходимость в удерживании нити одним инструментом и одновременном введении ее другим

Рис. 16-16. Инструмент должен располагаться под небольшим углом к корню зуба для облегчения введения нити

Рис. 16-17. При расположении инструмента параллельно оси зуба ретракционная нить будет выскальзывать из эубо-десневой борозды

Рис. 16-19. Наложение дистального края нити продолжают до перекрывания ее медиального края. Давление инструмента должно быть направлено к ранее наложенному фрагменту нити (в данном случае дистально)

Рис. 16-20. Расположение ретракционной нити в зубодесневой борозде: А - правильно: В - неправильно

Рис. 16-21. Наложена марлевая салфетка

Рис. 16-22. Из специального шприца на десну наносят раствор сульфата железа.

.

Кюретаж с использованием вращающихся инструментов

Рмс. 16-24. Торледовидиым алмазным бором одновременно формируют границу препарирования в виде желоба и удаляют эпителиальную выстилку зубо-десневой борозды

Кюретаж с использованием вращающихся инструментов позволяет увеличить глубину зубодесневой борозды в результате ограниченного иссечения эпителия борозды Обычно такое мероприятие проводят при препарировании границы в виде желобка.Данная методика используется при поддесневом расположении краев реставрации.

По сути эта манипуляция аналогична пародонтологиче-скому кюретажу, но выполняется по иным показаниям. Пародонтологический кюретаж проводится для иссечения пораженной ткани зубодесневой борозды с расчетом на реэпителизацию и заживление Удаление эпителия борозды при кюретаже с использованием вращающихся инструментов вызывает малозаметную травму мягких тканей, однако в процессе выполнения этой манипуляции тактильная чувствительность оператора снижена. Во избежание атрофии десны такой кюретаж должен проводиться на здоровых невоспаленных тканях. Кюретаж с использованием боров предложил Amsterdam в 1954 г.

Описанный в данном учебнике метод разработал Ханциг (Наляпд) и усовершенствовал Ингрехем (Ingraham). К условиям проведения кюретажа с помощью боров относятся отсутствие кровоточивости десны после зондирования, глубина зубодесневой борозды менее 3.0 мм, достаточное количество кератиниэирован-ной десны.

Последнее проверяется при введении паро-доитологического зонда в борозду Если сегмент зонда, находящийся в бороздке, не виден, то кератиниэирован-ной ткани достаточно для проведения кюретажа с использованием вращающихся инструментов. По данным Kamansky и соавт результат вмешательства с небной стороны верхних передних зубов был лучше, чем на вестибулярной поверхности с меньшей толщиной тканей, что объясняется большей толщиной десны в первом случае. Одновременно с препарированием осевых поверхностей препарируют уступ на уровне десневого края конусовидным алмазным бором с плоской вершиной (рис 16-23).

Затем торпедовидным алмазным бором с зернистостью 150-180 мкм углубляют границу препарирования апикально на 1/2-1/3 глубины зубодесневой борозды, придавая границе препарирования форму желобка (рис 16-24). Формирование границы препарирования зуба и кюретаж прилежащей десны рекомендуется проводить в сопровождении обильной ирригации. Для профилактики кровотечения в борозду осторожно устанавливают нить, пропитанную хлоридом алюминия или квасцами (рис 16-25) Через 4-8 мин нить удаляют и борозду тщательно промывают водой Эта методика хорошо сочетается с применением обратимого гидроколлоидного оттискного материала. Оценке эффективности кюретажа с использованием вращающихся инструментов и традиционных методик и процесса заживления раневой поверхности было посвящено несколько сравнительных исследований. По данным Kamansky и соавт.осле кюретажа с использованием боров атрофия десны была выражена меньше, чем после отведения десны с помощью ретракционной нити.

При кюретаже происходило нарушение целостности эпителия дна борозды и эпителиального прикрепления с последующим апикальным смещением и углублением борозды. Однако эти изменения были очень незначительными и не имели клинического значения Tupac и Neacy не обнаружили выраженных гистологических отличий в состоянии тканей после ретракции и кюретажа с использованием боров Ingraham и соавт отметили некоторую разницу в заживлении после кюретажа с использованием вращающихся инструментов, введения нити и электрохирургии в различные сроки после препарирования зуба и получения оттиска. Однако во всех случаях через три недели наступало полное заживление. Из-за недостаточной тактильной чувствительности обработка алмазными борами стенки зубодесневой борозды может привести к увеличению ее глубины.

При неправильном использовании может произойти необратимое повреждение пародонта, поэтому данная методика должна проводиться только опытными специалистами.

Электрохирургия

В некоторых случаях невозможно или нежелательно использование только ретракционной нити. Даже при общем здоровом состоянии десны могут встречаться участки воспаления и грануляций Часто это происходит из-за нависающих краев имеющихся реставраций или в результате кариозного процесса. Иногда возникает необходимость в расположении границы препарирования так близко к эпителиальному прикреплению, что это не позволяет провести достаточное отведение десны для получения точного оттиска. В таких случаях для создания доступа и остановки легкой кровоточивости кроме нити, пропитанной химическими веществами, могут понадобиться другие средства.

В таких случаях для расширения зубодесневой борозды, устранения кровотечения и получения точного оттиска показано проведение электрохирургии (рис 16-26).

Однако с помощью электрохирургии невозможно остановить уже развившееся кровотечение.

Для остановки кровотечения сначала следует использовать давление и (или) химические вещества, только после этого можно коагулировать кровеносные сосуды шаровидным электродом.

Наиболее часто использование электрохирургии показано для удаления гипертрофированной в результате раздражения десны вблизи границы препарирования. Некоторые авторы с настороженностью относятся к применению электрохирургии на воспаленной ткани из-за близкого расположения кости и увеличения теплообразования, а кость очень чувствительна к нагреванию.

С одной стороны, применение электрохирургии способно привести к повреждению тканей, с другой - большинство хирургических инструментов опасны при их неправильном применении Однако за многие годы борами было нанесено множество травм, но никто не предложил от них отказаться.

По данным Kalkwarf и соавт , у ран, вызванных полностью выпрямленным фильтрованным электрическим током, на здоровой десне взрослых мужчин через 48 ч отмечалось начало эпителизации, а через 72 ч происходило клиническое заживление. В двойном слепом контролируемом исследовании с участием 27 пациентов Aremband и Wade не обнаружили различий в заживлении после гингивэктомии. проведенной с помощью скальпеля или электрохирургии. При надлежащем контроле всех параметров электрохирургии осложнения при заживлении ран возникают редко.

Установка для электрохирургии представляет собой высокочастотный осциллятор или радиопередатчик, в котором для выработки высокочастотного электрического тока с частотой не менее 1,0 МГц используется вакуумная лампа или транзистор (рис 16-27). Такой прибор вырабатывает тепло подобно бытовой микроволновой печи или физиотерапевтическому диатермальному устройству, вызывающему внутреннюю выработку тепла в мышечной ткани. Электрохирургию можно назвать хирургической диатермией.

Первооткрывателем электрохирургии считается дАрсон-валб (dArsonval, 189l), который в эксперименте показал, что электрический ток высокой частоты проходит через тело человека, не вызывая боли или спазма мускулатуры, и повышает внутреннюю температуру тканей. Это открытие легло в основу электрохирургии.

При электрохирургии происходит контролируемая деструкция тканей. Электрический ток поступает от небольшого режущего электрода, который создает высокую плотность тока и резкое повышение температуры в точке контакта с тканями, что приводит к разрушению контактирующих с электродом клеток Концентрация тока происходит на вершине и в области резких изгибов электрода (рис 16-28). Электрическая цепь замыкается при контакте пациента с заземляющим электродом, который не генерирует тепла в тканях, так как его широкая поверхность формирует ток низкой плотности, даже несмотря на то что через него проходит ток такой же величины. Режущий электрод остается холодным - в этом отличие данного устройства от электрокоагулятора, горячий электрод которого прижигает ткань

Рис. 16-28. Самые распространенные хирургические электроды: А - коагулирующий; В - ромбовидная петля; С -круглая петля. D - малый прямой: Е - малая петля.

Типы электрического сигнала. Для электрохирургии могут генерироваться различные формы электрического тока, в зависимости от типа (и электрической цепи) или настройки устройства На осциллографе эти сигналы имеют различные формы волны, причем каждый тип волны вызывает различную тканевую реакцию. Невыпрямленный затухающий сигнал характеризуется повторяющимися пиками энергии с резко убывающей амплитудой (рис 16-29, А). Этот сигнал, генерируемый старой моделью гифуркатора (hyfurcator) и искровым генератором. вызывает более интенсивную дегидратацию и некроз и характеризуется медленным и болезненным заживлением. Называемый иногда током Удина (Oudm) или Телса (Tetea). в современной стоматологии такой сигнал применяется редко

Частично выпрямленный затухающий сигнал (модулированная полуволна) образует форму волны с гашением второй половины каждого цикла (рис 16-29, В). При этом происходит побочное выделение тепла с медленным заживлением в глубоких тканях. Эффект затухания обеспечивает хорошее коагулирование и гемостаз, но сопровождается значительной деструкцией и медленным заживлением тканей.

Оптимальной для расширения зубодесневой борозды считается полностью выпрямленная несущая (модулированная волна), которая формирует непрерывный поток энергии (рис 16-29, С), обладает хорошими режущими характеристиками и в определенной степени обеспечивает гемостаз.

Полностью выпрямленная фильтрованная несущая является непрерывной волной, обладающей отличным режущим эффектом (рис. 16-29, D). Изначально заживление тканей, разрезанных током с непрерывной волной, протекает быстрее, чем с модулированной волной. Непрерывная волна вызывает меньшую деструкцию тканей, чем модулированная волна. Тем не менее, в контролируемом гистологическом исследовании установлено, что через две недели в заживлении ран после воздействия фильтрованным электрическим током и нефильтрованным сигналом с модулированной волной не было отмечено значительной разницы.

Вероятно, фильтрованный ток способствует лучшему заживлению в ситуациях, где требуются разрез и последующее заживление первичным натяжением, за счет меньшей коагуляции тканей на стенках раны Это не имеет значения при комбинировании восстановительного лечения с операциями, при которых удаляется внутренняя стенка зубодесневой борозды или проводится модифицированная гингивопластика с выравниванием тканевой поверхности В этих случаях необходим гемостаз, и умеренная коагуляция не только допускается, но и желательна.

Заэемление. Для безопасности пациента важно, чтобы электрическая цепь замыкалась с помощью заземляющего электрода. который также называют заземляющей, или индифферентной пластиной, индифферентным, нейтральным. дисперсионным, или пассивным электродом (рис 16-30). Некоторые стоматологи, следуя недобросовестным рекламным заявлениям отдельных производителей электрохирургического оборудования, обходятся без этого жизненно важного элемента . Электрохирургическая установка без него будет работать, но это будет как не эффективно, так и не безопасно. Заземление кресла не является адекватной альтернативой. поскольку электрический ток рассеивается по пути наименьшего сопротивления, и контакт пациента с элементом оборудования, включая металлические части кресла, может стать причиной ожога. Однако допускается стационарное прикрепление под обивкой кресла заземляющей антенны из металлической сетки с изоляцией от всех находящихся под напряжением металлических частей. Помимо прочего, это позволяет избежать беспокойства пациента, возникающего при установке заземления

Безопасность работы в электрохирургии требует прохождения электрического тока по соответствующей цепи от генератора к активному электроду, к пациенту и назад к генератору. Поскольку во многих случаях ожоги пациента вызваны неадекватным заземлением, полноценное заземление пациента считается самым важным фактором безопасности при проведении электрохирургии.

Оппдег рекомендует располагать заземление под бедром, а не за спиной, как это часто делается. Контакт с небольшим костным выступом, например позвонком или гребнем лопатки, может создать достаточно высокую плотность тока в ограниченном участке и вызвать ожог. Единственная предосторожность при расположении заземления под ногами состоит в том. чтобы пациент не держал ключей в карманах брюк (юбки)

Противопоказания: в целях безопасности при определенных обстоятельствах электрохирургию проводить не следует, например у пациентов с электрокардиостимулятором. Наиболее распространенный электрокардиостимулятор по требованию (синхронного типа) воспринимает сердечные импульсы (зубец R). При брадикардии, в результате того что сердце не вырабатывает импульс, электрокардиостимулятор включается на соответствующем уровне и поддерживает сердечные сокращения. Внешняя электромагнитная помеха нарушает воспринимающую функцию кардиостимулятора . Ошибочно воспринимая помеху как внутренний импульс миокарда, генератор кардиостимулятора отключается до прекращения помех, что чревато самыми серьезными последствиями для пациента.

Функция экранирования в современных моделях электрокардиостимуляторов снижает риск от наружных электромагнитных помех, однако, несмотря на это, наличие электрокардиостимулятора является противопоказанием к электрохирургии.

Поскольку в процессе работы могут возникать искры, электрохирургия не должна проводиться вблизи легковоспламеняющихся веществ. В стоматологии это не представляет такой опасности, как в общей медицине, так как горючие газы для обезболивания в стоматологии используются редко Тем не менее, поверхностные анестетики. например хлорэтил и другие горючие аэрозоли, следует исключать при проведении электрохирургиче-ской процедуры. Большинство возгораний в операционных связано не с легко воспламеняющимися анестетиками, а с воспламенением обычных материалов в насыщенной кислородом атмосфере, поддерживающей горение.

Применение закиси азота с обогащением воздуха кислородом в полости рта и носоглотке не представляет угрозы при электро-хирургии. Сообщения об искровых возгораниях при электрохирургии в полости рта в присутствии анальгезирующей смеси закиси азота и кислорода крайне редки Onnger описал два таких случая. Теоретически при выраженной ксеростомии и повышении концентрации кислорода небольшая искра, возникшая от контакта электрода с металлической реставрацией, может попасть на сухую ватную салфетку и привести к возгоранию. Поэтому при проведении электрохирургии в условиях анестезии с использованием указанной газовой смеси следует убедиться в том, что все ватные материалы слегка увлажнены, если это уже не произошло за счет впитывания жидкости в полости рта

Принадлежности для электрохирургии.

1. Электрохирургическая установка.

2 Набор режущих электродов.

3 Пинцет.

4 Стоматологическое зеркало.

5. Паковочный инструмент Фишера (Ультрапак).

6 Пломбировочный инструмент DE 7. Пластиковый наконечник большого вакуумного аспиратора.

8 Деревянный шпатель для отведения языка.

9 Ватные валики.

10 Ватный аппликатор.

11 Ароматическое масло.

12 Перекись водорода.

13 Тигель для смешивания.

14 Марлевые спиртовые салфетки, 4 х 4 см.

15 Ретракционная нить.

Методика проведения электрохирургии.

Перед проведением электрохирургии проверяют степень анестезии и при необходимости увеличивают ее Ватным аппликатором наносят каплю ароматического масла, например мяты перечной, по границе красной каймы верхней губы (рис 16-31). Приятный аромат помогает скрыть неприятный запах, возникающий при испарении тканей. Непосредственно перед проведением манипуляции необходима тщательная проверка оборудования. Особое внимание обращают на полное погружение режущего электрода в наконечнике (рис 16-32) .Какая-либо неизолированная часть вне зажимного патрона, кроме режущего острия, может вызвать случайный ожог губы пациента По правилам электрохирургии режущий электрод прикладывают с очень легким давлением быстрыми движениями. Давление требуется такое, которое необходимо, чтобы нарисовать линию смоченной в краске кисточкой, не сгибая ворсинок (рис 16-33). Очевидно, что электрод направляют, а не проталкивают через ткани Для предупреждения избыточного выделения тепла в ткани с последующим ее повреждением электрод должен перемещаться со скоростью не менее 7 мм/с .

При необходимости повторного прохождения по линии разреза его проводят через 8-10 с. Это уменьшит накапливание побочного тепла, препятствующего заживлению. Вначале круговую шкалу выбора мощности устанавливают на уровне, рекомендуемом производителем, и при необходимости регулируют. Электрод должен проходить через ткани равномерно без задержек и обугливания ткани. Прилипание тканевых частиц к вершине электрода указывает на слишком низкий уровень настройки устройства. С Другой стороны, обугливание или обесцвечивание тканей, а также искрение означает слишком высокий уровень энергии. Разрез лучше всего проводить по влажной ткани, в случае высыхания ее поверхность слегка у в лажняют водно-воздушной струей. Однако следует избегать избытка воды, поскольку она увеличивает сопротивление и снижает эффективность работы устройства. Для устранения неприятного запаха наконечник вакуумного аспиратора следует все время держать непосредственно около режущего электрода (рис 16-34).

Пластиковые насадки позволяют избежать возникновения ожогов при случайном контакте тканей с электродом. По этой же причине вместо обычного стоматологического зеркала в металлической оправе следует использовать деревянный шпатель для языка или зеркало с пластиковой ручкой. Работу часто прерывают для очистки электрода от фрагментов тканей, вытерев пропитанной спиртом салфеткой 4 х4 дюйма (10 х 10 см) (рис 16-35). Электрод полностью безопасен сразу после выключения педали. При работе с режущим электродом следует помнить о трех основных правилах: Должны быть -.

1 Правильная настройка мощности.

2 Быстрые движения электрода.

3 Достаточные промежутки времени между касаниями.

Расширение зубодесневой борозды.

Перед удалением тканей важно оценить ширину зоны кеоатиниэированной прикрепленной десны (КПД) По сути, электрохирургический наконечник представляет собой скальпель и не может восстановить утраченную десну. При необходимости увеличения зоны КПД может потребоваться пересадка десневого трансплантата. Для расширения зубодесневой борозды (для получения оттиска) применяют малый прямой или J-образный электрод.

Проволока должна располагаться параллельно длинной оси зуба, чтобы удаление мягких тканей происходило изнутри зубодесневой борозды . При правильном расположении электрода убыль высоты десны минимальна и составляет около 0,1 мм.

Вероятность атрофии десны увеличивается при наличии тонкого слоя КПД что часто отмечается в области верхних передних зубов, особенно клыков. Это следует учитывать при высоких эстетических требованиях и недопустимости даже самой незначительной рецессии десны.

Электрод выключенной электрохирургической установки удерживают над оперируемым зубом и выполняют режущие движения над тканями (рис 16-36). Педаль выключателя нажимают до контакта электрода с тканью и затем совершают первое движение электродом.

Весь зуб охватывают четырьмя отдельными движениями щечным, медиальным. язычным и дистальным со скоростью не менее 7 мм (рис 16-37). участок необходимо пройти второй раз, то перед повторным движением выдерживают 8-10 с, что снижает риск перегревания. После каждого касания кончик электрода следует очищать от остатков тканей. Для удаления остатков из зубодесневой борозды используют ватные турунды, смоченные в перекиси водорода (рис 16-38). Результаты обычно улучшаются, если перед получением оттиска в расширенную борозду свободно вводят ретракционмую нить.

Рис. 16-36. Следует отработать движения электрода до включения устройства

Рис. 16-37. Разрезы для расширения зубодесневои борозды выполняют малым прямым электродом без повторения движении, пока не (деланы остальные движения из этой серии: А - шечно; В - медиально; С - язычной - дистально.

.

Удаление манжеты на альвеолярном гребне

Часто остатки межзубного сосочка со стороны отсутствующего зуба имеют форму валика или манжеты, что затрудняет изготовление промежуточной части несъемного протеза с очищаемыми промежуточными пространствами и прочными соединительными элементами. Перед изготовлением промежуточной части следует внимательно изучить соответствующий участок альвеолярного гребня. При обнаружении манжеты ее следует удалить (рис 16-39). По данным сравнительного исследования, заживление после гингивопластики, проведенной у 10 пациентов традиционным хирургическим и электрохирургическим методами, не отличалось. Для сглаживания большого тканевого валика используется крупный петлевидный электрод (рис 16-40). При применении такого большого электрода следует настроить установку на более высокую мощность

Хирургическое удлинение клинической коронки.

Иногда желательно иметь более высокую клиническую коронку зуба, чем она есть в действительности (рис 16-41). При достаточной ширине зоны КПД вокруг зуба можно провести гингивэктомию с помощью ромбовидного электрода (рис 16-42).

Часто возникает необходимость в проведении второй серии разрезов для создания скоса вокруг первого разреза (рис 16-43) При этом создается лучший контур тканей, обеспечивающий условия для адекватной гигиены в области реставрации (рис 16-44). Такой «скос» следует формировать в области КПД. При создании обширной послеоперационной раны, как в представленном случае, необходимо наложить пародонтологическую повязку, которую снимают приблизительно через семь дней

Удлинение клинической коронки зуба после этой операции обеспечивает лучшую ретенцию для любой коронки и расположение ее краев в более доступных для ухода участках зуба.

При очень малой ширине зоны КПД ее увеличивают с помощью лоскута или зуб покрывают альтернативной реставрацией

Рис. 16-41. Увеличение высоты клиническом коронки можно провести при наличии широкой зоны КПД

Рис. 16-42. Петлевым электродом выполняют гингивэк-томию

Рис. 16-43. Во избежание образования десневого выступа вблизи зуба тем же инструментом оформляют края предыдущего разреза