1. Защита пульпы. Реставрация должна быть изготовлена из материала, обладающего низкой теплопроводностью Плотное краевое прилегание необходимо для предупреждения краевой проницаемости.

2 Стабильное положение. Нельзя допустить выдвижения или любого другого перемещения зуба В противном случае потребуется коррекция или переделка окончательной реставрации на этапе цементирования.

3 Окклюзионная функция. Функционирование провизорной реставрации в окклюзии обеспечивает комфорт пациента, препятствует смещению зубов и, вероятно, предупреждает суставные и нейромышечные нарушения.

4 Условия для самостоятельной гигиены полости рта. Реставрация должна быть изготовлена из материала, позволяющего соблюдать хорошую гигиену полости рта. При сохранении здоровой десны в процессе функционирования провизорной коронки снижается вероят-иость возникновения проблем после цементирования окончательной реставрации.

5. Атравматичные края.

Исключительно важно, чтобы края провизорной реставрации не приводили к раздражению десны. В противном случае воспалительный процесс может вызвать пролиферацию десны, рецессию или, как минимум, кровотечение при получении оттиска или цементировании. При недостаточно точном оформлении контуров металлическая или пластмассовая провизорная коронка готовой стандартной формы может иметь нависающий край, в то время как у индивидуально изготовленной пластмассовой провизорной коронки при недостаточном сошлифовывании может быть горизонтальный выступ. Реставрация со значительно укороченными краями также может стать причиной пролиферации десны.

6 Прочность и ретенция. Реставрация должна выдерживать нагрузку без перелома или отделения от зуба Необходимость замены провизорнои реставрации отнимает дополнительное время и никак не способствует улучшению взаимоотношений с пациентом. Перелом провизорного несъемного частичного протеза (НЧП) может ускорить смещение зубов. Снятие реставрации должно происходить без повреждения - для ее использования в дальнейшем при необходимости.

7 Эстетика. В определенных случаях реставрация должна обеспечивать хороший косметический результат, особенно в области передних зубов и премоляров.

Типы провизорных реставраций.

Существует много способов защиты препарированных зубов на время изготовления постоянных реставраций: от цемента на основе оксида цинка и эвгенола, для небольших внутрикоронковых полостей для вкладок, до провизорных коронок и НЧП.

Индивидуальные и заводские провизорные реставрации.

Провизорные реставрации бывают заводского или индивидуального изготовления К готовым стандартным формам относятся алюминиевые цилиндры, анатомические металлические формы для коронок, прозрачные целлулоидные колпачки и поликарбонатные формы для коронок естественного цвета. Такие заготовки можно использовать только при протезировании одиночных зубов Индивидуальные коронки и НЧП можно изготовить из различных видов пластмасс прямым или непрямым методом.

Прямой и непрямой методы изготовления провизорных реставраций.

Прямой метод заключается в изготовлении реставраций непосредственно на препарированных зубах в полости рта (такие реставрации называются временными), а непрямой -вне полости рта на модели из быстротвердеющего гипса. Для начинающих специалистов заманчивым является прямой метод, потому что для него не требуются получение альгинатного оттиска и отливка гипсовой модели. Однако качество изготовления провизорных реставраций прямым методом во многом зависит от мануальных навыков стоматолога Если прямой метод и имеет право на существование в реставрационной стоматологии, то только для опытных специалистов, работающих с материалом, не содержащим полиметилметакрилат Непрямой метод является более точным, а значит - предпочтительнее. Для предупреждения блокирования в поднутрениях провизорная пластмассовая реставрация при прямом методе изготовления должна быть снята с зуба до окончательной полимеризации. Полимеризационная усадка полиметилметакрилата составляет около 8 V поэтому при полимеризации вне полости рта без поддерживающей формы возникает деформация и снижается точность припасовки.

По данным Crispin и соавт.

краевое прилегание полиметилметакрилатных провизорных реставраций улучшается на 70 % при непрямом их изготовлении Непрямой метод позволяет улучшить краевое прилегание провизорных реставраций почти из любой пластмассы. Для некоторых материалов улучшение припасовки с помощью непрямого метода соответствует или превышает результаты для полиметилметакрилата. По данным Monday и Blais краевое прилегание полпенни лэтилмет-акрилатных коронок, изготовленных непрямым методом было лучше, чем при использовании прямого метода или метода перебазирования Непрямой метод также является предпочтительным с точки зрения воздействия на пульпу, особенно при использовании того же полиметилметакрипата, нанесение которого на поверхность дентина сразу после препарирования может вызвать термическое раздражение вследствие экзотермической реакции или химическое повреждение за счет высвобождения свободного мономера. Это может привести к острому воспалению пульпы, о чем свидетельствует скопление неитрофильных лейкоцитов в рогах пульпы. Таким образом, полиметилметакрилат является еще одним совершенно не обязательным раздражителем для зуба, который часто уже был поражен кариесом, препарирован и реставрирован. Еще одно преимущество непрямого метода заключается в том. что большую часть работы можно поручить вспомогательному персоналу.

Пластмассы для провизорных реставраций.

Существует несколько типов пластмасс, которые можно использовать для индивидуального изготовления провизорных реставраций. Дольше всего используется полиметилметакрилат. Последние годы широко применяют полиэтилметакрилат, поливинилэтилметакрилат, бис-акриловую композитную пластмассу и светоотверждаемый уретандиметакрилат. В настоящее время более не производится эпиминовая пластмасса, которую раньше часто использовали для этих целей Ни одна пластмасса не является оптимальной, и стоматолог при выборе материала должен учитывать его преимущества и недостатки (табл 15-1).

Методики индивидуального изготовления провизорных реставраций.

Требования к полноценной провизорной реставрации наиболее легко и в полной мере можно выполнить при ее индивидуальном изготовлении непрямым методом Существует ряд методик создания формы наружной поверхности индивидуальной провизорной реставрации, обеспечивающей естественный внешний вид. оптимальный контур при десневой части, окклюзионные контакты, проксимальный контакт и краевое прилегание. Оформление внутренних поверхностей таких реставраций проводят на модели препарированных зубов.

При создании внешнего контура провизорной реставрации используют эластомерные и альгинатные внешние оттиски, которые получают на диагностической модели или в полости рта до препарирования зуба. Эластомерный оттиск обеспечивает отличную стабильность. но дороже альгинатного.

Для этой же цели можно использовать шаблон из прозрачной термопластичной пластмассы, который изготавливают на диагностической модели с помощью вакуумного аппарата или оттиска из силикона высокой вязкости. Шаблон заполняют пластмассой и устанавливают на препарированные зубы или на модель препарированных зубов из быстротвердеющего гипса. Шаблоны являются очень стабильными и достаточно хорошо подходят для проверки глубины препарирования или начала воскового моделирования .

До этапа препарирования зубов можно изготовить тонкую заготовку коронки или НЧП из самополимеризующейся пластмассы поочередно вводя в оттиск капли мономера” и осторожно распыляя порошок через форсунку флакона. После препарирования зубов проводят перебазирование полученной формы. С помощью того же оттиска можно изготовить вторую запасную заготовку. Кроме того, в зуботехнической лаборатории мготовку можно создать из термопластичной пластмассы.

Отдельные методики обсуждаются ниже. Несмотря на то что при изготовлении провизорных коронок упоминается использование внешнего оттиска, а для провизорных НЧП -прозрачный полимерный шаблон, эти элементы являются взаимозаменяемыми.

Изготовление провизорном коронки по внешнему оттиску.

Применение альгинатного внешнего оттиска остается популярным методом, поскольку этот материал всегда имеется в стоматологическом кабинете, особенно в тех случаях, когда запланированное восстановление зуба амальгамой неожиданно меняется на литую реставрацию.

Рис. 15-1. Устранение дефекта на модели, например, восстановление отсутствующего бугорка (стрелка)

Рис. 15-2. Дефект заполняют вспомогательным воском

Рис. 15-3. Внешний оттиск получают по диагностической модели

Инструменты и материалы для получения внешнего оттиска.

10. Зуботехнический нож для гипса.

11 Крупная щетка из верблюжьей шерсти.

12 Шпатель для цемента.

13 Тигель для смешивания.

14 Разделительное средство (сепаратор).

15 Мономер и порошок пластмассы.

16 Капельный дозатор.

17 Плотное резиновое кольцо.

18 Прямой наконечник.

19 Боры для обработки акриловой пластмассы.

20. Абразивные диски и дискодержатель.

шего гипса

Рис. 15-6. Необрезанная модель из быстротвердею.

Часто внешний оттиск получают в полости рта пациента в ожидании начала действия анестетика. Однако при очевидных дефектах зуба внешний оттиск получают по диагностической модели (рис 15-1). После заполнения всех дефектов красным вспомогательным воском и сглаживания поверхности диагностическую модель погружают на 5 мин в емкость с водой (рис 15-2). Смачивание модели необходимо для предупреждения адгезии альгинатного материала к ее поверхности. После отверждения альгината наружный оттиск снимают с диагностической модели и проверяют его точность (рис 15-3) Все излишки альгината срезают зуботехническим ножом № 25 Удаляют тонкие края о тт иск ног о материала, отображающие десневую борозду, чтобы устранить препятствия для полного наложения оттиска на модель в дальнейшем (рис 15-4). Оттиск заворачивают во влажную бумажную салфетку и до дальнейшего использования хранят в герметичном пластиковом пакете. После завершения препарирования зуба получают еще один частичный альгинатный оттиск (рис 15-5), который заливают быстротвердеющим гипсом (белоснежный оттискный гипс Ns 2, Керр, Snow White Impression Plaster Nb 2) (рис 15-6). После отвердевания гипса излишки материала срезают на триммере для моделей. Обрезанная модель по возможности должна включать в себя не менее одного зуба с каждой стороны от препарированного. Максимальному сошлифовыванию подвергаются участки, воспроизводящие мягкие ткани (рис 15-7).

На окклюзионных поверхностях и у десневого края удаляют гипсовые прибыли, препятствующие полному наложению. Затем проверяют припасовку обрезанной модели к наружному оттиску (рис 15-8). На препарированный зуб и прилегающие участки наносят сепарациониый лак (Алкоут. Дентсплай. Alcote), заменяющий фольгу (рис 15-9). и дожидаются его высыхания, которое можно ускорить продуванием струей воздуха.

Рис. 15-7. Правильно обрезанная гипсовая модель.

В тигле шпателем замешивают акриловую пластмассу, соответствующую цвету зуба (рис 15-10). Для каждого восстанавливаемого зуба необходимо 12 капель мономера. Пластмассой заполняют коронковую часть отпечатка причинного зуба во внешнем оттиске (рис 15-11).

Модель устанавливают во внешний оттиск, убеждаясь в точной припасовке (рис 15-12). Нужно помнить о том, что прикладываемое усилие при установке модели в оттиске, заполненном пластмассой, влияет на качество провизорной реставрации . Чрезмерное надавливание приведет к чрезмерному погружению модели в оттиск, а неравномерное и недостаточное усилие может привести к смещению модели.

При точном сопоставлении модели и оттиска и достаточном надавливании выдавливается избыток пластмассы. Положение модели и оттиска стабилизируют с помощью широких резиновых колец (рис 15-13). Важно ориентировать модель строго вертикально, чтобы не нарушить пространство между ней и оттиском, которое заполнено пластмассой для провизорной реставрации (рис 15-14, А). Под действием эластической тяги резинового кольца модель может повернуться и выдавить пластмассу с одной из сторон. В результате провизорная реставрация в одних участках оказывается тоньше, а в других - толще, чем необходимо (рис 15-14. В). При выраженном надавливании на модели. например при тугом сдавливании резиновым кольцом, она будет продавливать пластмассу окклюзионно. что приведет к созданию слишком тонкой окклюзионной поверхности провизорной коронки (рис 15-14, С).

Внешний оттиск в блоке с гипсовой моделью помещают на 5 мин в резиновую емкость с горячей проточной водой или в аппарат для полимеризации под давлением. При полимеризации провизорной реставрации из полиметил-метакрилата под давлением 138 к Па, например в специальной скороварке (Sure-Cure Pressure Unit. Howmedica Dental Dtv), снижается пористость материала и возрастает его прочность на изгиб на 28 %.

После полимеризации пластмассы удаляют резиновое кольцо и отделяют модель от оттиска .

Рис. 15-12. Модель плотно прижимают к внешнему оттиску

Рис. 15-13. Модель фиксируют резиновым кольцом

Рис. 15-14. Модель, установленная в оттиске, на срезе: правильное введение (А); при наклоне модели в одну сторону провизорная реставрация деформируется (В); при чрезмерном погружении модели у провизорной реставрации формируется тонкая окклюзионная поверхность (С)

Рис. 15-15. Для удаления провизорной реставрации можно сломать модель

Рис. 15-16. Удаляют весь гипс, оставшийся в провизорной реставрации

Рис. 15-17. Пластмассовый грат удаляют карборундовым диском

Если не удалось легко снять реставрацию с модели, зуботехническим ножом для гипса срезают зуб с модели (рис 15-15). Острием тонкого ножа или другим небольшим заостренным инструментом удаляют весь гипс, оставшийся в провизорной реставрации (рис 15-16). Простота удаления является одним из преимуществ использования непрочного быстротвердеющего гипса.

Излишки пластмассы с провизорной реставрации удаляют специальными борами или дисками (рис. 15-17). Перед припасовкой реставрации на зубе проверяют отсутствие пластмассы за пределами границы препарирования и в поднутрениях. Осевые поверхности около краев реставрации сглаживают бумажным диском для тонкой обработки (рис 15-18).

Принадлежности для цементирования

1. Артикуляционная бумага.

2 Пинцет Миллера.

3. Прямой наконечник.

4 Скоростной наконечник.

5. Бор Мв 171L.

6 Муслиновый полотняный круг.

7. Пемза.

8 Шпатель для цемента.

9 Бумажный блок для замешивания.

10 Цемент на основе оксида цинка и эвгенола.

11. Вазелин.

12 Стоматологический зонд.

13.

С томатологическое зеркало.

14.

Зубная нить.

Провизорную реставрацию припасовывают на зубе в полости рта. Сначала с помощью тонкой артикуляционной бумаги проверяют окклюзию (рис 15-19), затем реставрацию удаляют из полости рта и незубчатым бором сошли-фовывают преждевременные окклюзионные контакты (рис 15-20). После достижения оптимальной окклюзии реставрацию полируют вначале пемзой, а затем полировочной смесью (желтая алмазная полировочная смесь. Мэтчлесс Метал Полиш, Yellow Diamond Polishing Compound, Matchless Metal Polish Co) на муслиновом полотняном круге (рис 15-21). Полированная поверхность не только облегчает гигиену и более удобна для пациента, но и менее подвержена цветовому изменению.Для адаптации провизорной коронки к имеющемуся съемному частичному протезу коронку моделируют с неполным контуром, чтобы она не касалась окклюзионных накладок или кламмеров на причинном зубе На наружную поверхность коронки добавляют пластмассу и, не дожидаясь ее полимеризации, коронку устанавливают на зуб. Для оформления на коронке углублений для окклюзионных накладок и направляющих поверхностей частичный протез смазывают вазелином и устанавливают поверх провизооной коронки .

Рис. 15-21. Реставрацию полируют пемзой.

Во избежание блокирования протеза в поднутрениях его несколько раз перемещают на зубе вверх и вниз. Коронку удаляют из полости рта. сглаживают все неровности и полируют. Реставрацию фиксируют временным цементом средней прочности. После замешивания цемента на основе оксида цинка и эвгенола до густой сметанообразной консистенции к нему добавляют вазелин в количестве 5-10 % объема смеси. Такой прием позволяет немного уменьшить прочность фиксации (рис 15-22) и облегчает удаление коронки в последующее посещение пациента. При покрытии коронкой низкого зуба или при недостаточной ретенции вазелин добавлять не следует. Отверждение цемента не обязательно проводить в сухих условиях. Фактически влажная среда ускоряет его застывание. Перед цементированием наружную поверхность реставрации покрывают тонким споем вазелина для облегчения удаления излишков цемента. После отверждения весь лишний цемент удаляют из десневой борозды, в труднодоступных участках используют стоматологический зонд а в проксимальных областях - зубную нить (рис 15-23).

Изготовление провизорного НЧП с помощью шаблона.

При изготовлении НЧП провизорная реставрация также должна иметь форму НЧП, а не одиночных коронок. В области передних зубов это обеспечивает лучший косметический результат, а в области жевательных - провизорный НЧП увеличивает стабилизацию зубов и позволяет пациенту адаптироваться к восстановлению зуба в области дефекта зубного ряда.

Принадлежности для изготовления шаблона

17 Тигель для смешивания.

18 Сепарационный лак.

19 Мономер и порошок пластмассы.

20 Капельный дозатор.

21 Плотное резиновое кольцо.

22 Прямой наконечник.

23 Боры для обработки пластмассы.

24 Абразивные диски и дискодержатель Мура (Moore).

Для изготовления шаблона на диагностической модели в области дефекта зубного ряда устанавливают металлическую коронковую форму или искусственный зуб для съемного протеза (рис 15-24). Все межзубные промежутки заполняют изолирующим вязким силиконовым материалом (Мор-Тайт. ТиПи Ортодонтикс. Mor-Tight. TP Orthodontics) для устранения поднутрений при адаптации полимерного шаблона.

Для облегчения удаления шаблона можно нанести тонкую полоску изолирующего материала вдоль края модели и на язычной поверхности апикальнее зубов (рис. 15-25). Фрезой для обработки акриловой пластмассы вырезают углубление в центре небной или язычной части модели. Полимерную пластинку, например прозрачный материал для колпачков или временных капп (Буффало, Coping Material или Temporary Splint Material, Buffalo Dental Manu-factunng Со) размером 12,7 x 12.7 см. толщиной 0,5 мм, помещают в рамку вакуумного аппарата для термопластичной пластмассы (Ста-Вак, Буффало, Sta-Vac) блестящей поверхностью вниз (рис 15-26) . У пластин для временных шин обе поверхности блестящие. Затем включают нагревательный элемент аппарата и располагают его над пластмассовой пластинкой. После нагревания до нужной температуры пластина провисает в рамке приблизительно на 2.5 см. В этот момент пластина для колпачков утрачивает свою матовую структуру и становится прозрачной (15-27i Модель ориентируют по центру перфорированного основания аппарата и включают вакуум.

Удерживая рукоятки рамки с зафиксированной в ней разогретой пластиной, с усилием опускают рамку на перфорированное основание (рис 15-28).

Рис. 15-24. На диагностической модели в области дефекта зубного ряда помешают заготовку или искусственный зуб для съемного протеза

Рис. 15-26. Пластиковую пластину фиксируют в рамке вакуум-формовочного аппарата

Рис. 15-27. При нагревании до нужной температуры пластина провисает

Рис. 15-29. Пластину разрезают для удаления шаблона с диагностической модели

Рис. 15-30. Пластину можно разогреть в проволочной рамке над газовой горелкой

Рис. 15-31. Пластиковую пластину располагают над диагностической моделью

Рис. 15-32. Пластиковый шаблон с большим давлением прижимают вязким силиконом в оттискной ложке.

Нагревательный элемент выключают и поворачивают его в сторону. Приблизительно через 30 с выключают вакуум и извлекают пластмассовую пластину из рамки . После удаления из рамки пластину разрезают зуботехническим ножом с острым лезвием № 2S над полоской изолирующего силиконового материала (рис 15-29).

Шаблон для провизорной реставрации можно изготовить и без такого аппарата Частичную оттискную ложку заполняют мягкой силиконовой мастикой, имеющейся в большинстве универсальных магазинов и отделах игрушек (например, Силли Патти. Бинней и Смит, Silly Putty. Bmney & Smith) Пластину для колпачков разрезают пополам и блестящей стороной вниз фиксируют в рамке, согнутой из вешалки для одежды. Полимерную пластину разогревают над пламенем газовой горелки, пока пластмасса не провиснет и не станет прозрачной - обычно это происходит через 10 с (рис 15-30).

Размягченную пластину размещают над моделью (рис 15-31) и с усилием отдавливают оттискной ложкой с силиконовой мастикой на пластмассу (рис 15-32). Для ускорения охлаждения пластину и ложку обдувают струей сжатого воздуха. Приблизительно через одну минуту резким движением снимают ложку с модели (рис 15-33). Если силиконовая мастика приклеилась к пластиковой пластине, ее можно удалить рывком. Быстрое движение ломает хрупкую силиконовую мастику Силиконовую мастику вновь помещают в емкость, где хранят до следующего применения. Шаблон отделяют от диагностической модели.

Готовый шаблон обрезают ножницами (рис 15-34), он должен перекрывать не менее одного зуба с каждой стороны от препарированного зуба. Ненужные фрагменты материала сохраняют для возможного последующего применения.

После завершения препарирования зубов получают альгинатный оттиск и отливают модель из быстротвердеющего гипса. Поскольку такая модель отображает ненужные при изготовлении провизорной реставрации зубы и мягкие ткани (рис 15-35), модель обрезают, чтобы она включала только по одному зубу с каждой стороны от препарированных зубов, после чего проверяют припасовку шаблона (рис 15-36).

Рис. 15-33. Ложку с мастикой снимают с оформленного шаблона

Рис. 15-34. Срезают излишки материала по краю шаблона

Рис. 15-35. Модель из быстротвердеюшего гипса обрезают до границы, отмеченной пунктиром

Рис. 15-36. Шаблон примеряют на модели для проверки прилегания

Рис. 15-37. Небольшое количество акриловом пластмассы наносят в проксимальные участки на модели

Рис. 15-39. Шаблон фиксируют резиновыми кольцами

На модель наносят изолирующий материал Алкоут и дают ему высохнут. В тигле замешивают акриловую пластмассу и наносят ее на изолированные участки модели, например проксимальные пространства, в проточки и коробчатые полости (рис 15-37) .Когда поверхность пластмассы начинает терять блеск и становится немного тусклой, ее вводят в соответствующую часть шаблона (рис 15-38) . В области промежуточной части пластмассу вносят с небольшим избытком. Шаблон фиксируют к модели резиновыми кольцами, не накладывая их над препарированными зубами во избежание деформации шаблона в этой области (рис 15-39).

Модель помещают в аппарат для полимеризации под давлением. Для ускорения полимеризации модель также можно опустить в теплую (не горячую!) проточную воду. В горячей воде мономер закипает, что увеличивает пористость. Выдерживают в течение 5 мин. Шаблон удаляют и сохраняют для возможного использования в дальнейшем .Перед снятием с модели провизорной реставрации все поры и тонкие участки заполняют пластмассой и вновь помещают модель в теплую воду Подобную коррекцию проводят уже без шаблона Погружение неполимеризованной пластмассы в воду предупреждает испарение мономера и образование гранулированной «покрытой инеем» поверхности.

НЧП снимают с модели, которую при необходимости можно сломать. Лишнюю акриловую пластмассу сошлифовывают. Для сошлифовывания осевых поверхностей к краям используют диски. Проксимальные пространства в области промежуточной части обрабатывают дисками и расширяют борами (рис 15-40) Кроме того, устраняют седловидную конфигурацию формы коронки, контактировавшей с альвеолярным гребнем (рис 15-41). В основном форма промежуточной части должна соответствовать окончательному протезу. Это позволяет пациенту привыкнуть к конструкции еще до наложения окончательного НЧП.

Изготовление провизорного НЧП из светоотверждаемои пластмассы по шаблону.

При работе со светоотверждаемой пластмассой (Триад. Дентсплай, Triad) необходим прозрачный шаблон для обеспечения доступа света, инициирующего полимеризацию.

Материалы и инструменты.

1 Принадлежности для изготовления шаблона.

2 Оттискный силиконовый материал высокой вязкости.

3 Пластмасса Триад.

4 Средство для изоляции модели (MRA).

5 Материал для изоляции от воздуха (ABC).

6 Аппарат для полимеризации Триад.

7 Прямой наконечник.

8 Боры для обработки акриловой пластмассы.

9 Абразивные диски и дискодержатель Мура.

10 Принадлежности для цементирования.

На диагностической модели изготавливают шаблон. При изготовлении НЧП в области дефекта зубного ряда мастикой Мор-Тайт фиксируют металлическую форму для коронки или искусственный зуб для съемного протеза. При проведении диагностического воскового моделирования модель замачивают в воде на 5 мин и дублируют альгинатным оттиском. Отливают модель из быстротеердеющего гипса. В вакуумформовочном аппарате из полимерной пластинки изготавливают шаблон, который обрезают и вновь

Рис. 15-44. Наполненный пластмассой шаблон прижимают к модели из быстротвердеюшего гипса устанавливают на модели.

Замешивают порцию силиконового оттискного материала высокой вязкости с ускорителем (Цитрикон. Керр. Citricon) и обжимают шаблон на модели (рис 15-42) Это необходимо для увеличения прочности шаблона и предупреждения его деформации при дальнейшем введении вязкой пластмассы. Для изготовления прочной матрицы также можно применять быстро-твердеющий гипс. Шаблон с матрицей не используют до завершения препарирования зубов. После получения альгинатного оттиска препарированных зубов отливают модель из быстротвердеющего гипса. Модель покрывают слоем изолирующего средства (MRA, Дентсплай). которое входит в систему пластмассы. Затем немного пластмассы. Триад наносят вокруг границы препарирования препарированных опорных зубов. Внутрь прозрачного шаблона помешают полоску пластмассы (рис 15-43). Для лучшей эстетики в резцовой или окклюзионной части шаблона можно поместить пластмассу эмалевого оттенка. Заполненный пластмассой шаблон с усилием устанавливают на гипсовой модели препарированных зубов (рис 15-44). К шаблону прижимают матрицу из вязкого силикона, чтобы обеспечить полное наложение шаблона и равномерное распределение пластмассы в провизорной реставрации (рис 15-45). По альтернативной методике перед заполнением шаблона пластмассой его помешают в матрицу из вязкого силикона. Затем силиконовую матрицу удаляют с модели, оставляя на ней пластмассу и шаблон. Модель с шаблоном на 4 мин помещают в аппарат для полимеризации пластмассы (рис 15-46). после чего с модели осторожно снимают шаблон, а затем провизорную реставрацию. Все поверхности реставрации покрывают материалом для изоляции от воздуха (ABC, Дентсплай). Провизорную реставрацию повторно помещают в полиме-ризационный аппарат придесневой частью вверх на 6 мин. Реставрацию извлекают из полимериэациоиного аппарата и смывают изолирующий от воздуха слой водой с помощью щетки

Лишний материал максимально срезают изогнутыми ножницами (рис 15-47). Обработку осевых поверхностей к краям завершают дисками. Придесневую поверхность промежуточной части корректируют дисками и борами, устраняя седловидную форму. Реставрацию полируют пемзой и полировочным материалом (желтая алмазная полировочная смесь).

Существует и другая методика, заключающаяся в начале изготовления реставраций в шаблоне на препарированных зубах непосредственно в полости рта. Полимеризация материала инициируется в течение 10 с полимеризационной лампой. После этого отверждения реставрацию извлекают из полости рта и подвергают дальнейшему воздействию полимериэациоиного света высокой интенсивности в условиях зуботехнической лаборатории.

Изготовление провизорной реставрации по оболочке

Рис. 15-49. Достаточное количество порошка наносят для создания матовой поверхности оттиска.

Из любой акриловой пластмассы можно изготовить тонкую заготовку коронки или НЧП, а затем эту заготовку перебазировать на гипсовой модели или непосредственно в полости рта . Для перебазирования прямым методом не следует использовать полиметилметакрилат. Эта методика позволяет сократить продолжительность клинических этапов, так как заготовка реставрации изготавливается до препарирования зубов. Заготовка не должна быть слишком толстой, в противном случае сложно добиться ее адекватной установки на препарированные зубы и потребуется сошлифовывание ее внутренней поверхности. Для этого может понадобиться много времени, что лишает этот метод преимущества в изготовлении реставрации до препарирования.

Материалы и инструменты для изготовления заготовки.

1 Материалы и инструменты для изготовления внешнегооттиска.

2 Материалы и инструменты для цементирования.

3 Аппликатор для жидкости (пипетка).

4 Распылитель для порошка (пульверизатор).

В предшествующее препарированию зубов посещение получают внешний оттиск диагностического воскового моделирования и проверяют его точность. Тонкие края оттискного материала в области десневой борозды срезают для создания дополнительного объема пластмассы по краям. Пластиковой пипеткой с тонким отверстием наносят по одной капле мономера на вестибулярную и язычную поверхности отпечатка каждого восстанавливаемого зуба (рис 15-48). Мономер удерживают в десневой части оттиска, чтобы избежать его избыточное скопление врежущей или окклюзионной области.

Рис. 15-50. Бумажным диском для тонкой обработки удаляют грат у десневого края и открывают десневые пространства

Рис. 15-52. Заготовку, заполненную пластмассой, устанавливают на препарированные зубы в полости рта.

Пластмассой покрывают по одному отпечатку зуба с каждой стороны от восстанавливаемых зубов . Пульверизатором осторожно наносят порошок на поверхность оттиска до насыщения мономером (рис 15-49). Процесс повторяют четыре раза, часто переворачивая оттиск, чтобы материал стекал к краям, а не скапливался в режущем или окклюзионном отделе оттиска через 4 мин заготовку осторожно вынимают из оттиска, срезают грат у десневого края и открывают при десневые пространства абразивным диском (рис 15-50).

После препарирования зубов получают частичный оттиск альгинатом и отливают модель из быстротвердею-щего гипса. Излишки гипса срезают на триммере. По возможности сохраняют по одному зубу с каждой стороны от препарированных зубов. Участки модели, отображающие мягкие ткани, срезают. Кроме того, на модели проверяют отсутствие излишков, препятствующих точному наложению заготовки. Заготовку осторожно примеряют на модели для проверки точного наложения без деформации. В случае сгибания заготовки ее внутренние поверхности сошлифовывают до достижения пассивной припасовки. Препарированные зубы на модели обильно покрывают разделительным средством и убеждаются в его полном высыхании до начала замешивания акриловой пластмассы. Мономер и порошок можно вводить непосредственно в заготовку и там замешивать. Кроме того, пластмассу можно замешать в тигле и затем перенести в заготовку, полностью заполняя каждый зуб Затем заготовку устанавливают на препарированных зубах на модели (рис 15-51), фиксируют резиновым кольцом и помещают в чашку с горячей проточной водой приблизительно на 5 мин или. лучше, в скороварку. Полимеризация под давлением значительно увеличивает прочность реставрации При использовании прямого метода заготовку устанавливают на препарированных зубах в полости рта (рис 15-52). При переходе пластмассы в резиноподобное состояние реставрацию приподнимают на 2.0 мм и зубы под ней смачивают водой.Реставрацию несколько раз снимают и устанавливают на место во избежание блокирования ее в поднутрениях. Наконец реставрацию удаляют из полости рта и помещают в теплую воду. После полимеризации пластмассы удаляют резиновое кольцо и отделяют реставрацию от гипсовой модели. Если это не удается, то с гипсовой модели специальным ножом срезают зубы. Затем небольшим острым инструментом удаляют весь гипс, оставшийся в провизорной реставрации.Лишнюю пластмассу сошлифовывают борами или дисками. Осевые поверхности реставрации сглаживают бумажным диском, затем пемзой и полировочной смесью на муслиновом полотняном круге

Рис. 15-53. Частичную ложку заполняют оттискным материалом для получения внешнего оттиска.

Коронка из бис-акрилового композита, изготовленная по внешнему оттиску.

Бис-акриловую композитную пластмассу (Протемп II, ЭСПЭ-Премьер, Protemp II, ESPE-Premier) можно использовать для изготовления провизорной реставрации на модели из быстротвердеющего гипса. В процессе полимеризации такой пластмассы выделяется очень мало тепла, она оказывает минимальное токсическое воздействие на мягкие ткани и пульпу и может быть использована для изготовления провизорных реставраций прямым методом. Ниже описан прямой метоя который, однако, не рекомендуется для начинающих специалистов.

Несмотря на то что альгинат обеспечивает удовлетворительное качество внешнего оттиска, в представленном случае с дидактической целью описано применение эласто-мерного поливинилсилоксана (Экструд Экстра, Керр, Extrude Extra). Преимущество эластомерного материала высокой вязкости заключается в его высокой стабильности и устойчивости к деформации К недостаткам относятся более высокая стоимость и необходимость дополнительного времени на полимеризацию материала.

Частичную одноразовую алюминиевую ложку наполняют оттискным материалом и получают внешний оттиск во время ожидания действия анестезии (рис 15-53) По краям оттиска срезают излишки материала для обеспечения точной припасовки в полости рта (рис 15-54). В оттиске удаляют складки материала между отпечатками одиночных зубов (рис 15-55), поскольку они могут препятствовать его наложению.

Края провизорной реставрации могут быть тонкими или укороченными из-за неравномерного наложения внешнего оттиска или большого объема используемой пластмассы. Во избежание этой проблемы, шаровидным бором Ms 8 в придесневой области вестибулярной и язычной поверхностей отпечатка восстанавливаемого зуба вырезают выемку (рис 15-56), что позволяет создать утолщение материала параллельно краю реставрации, излишки которого можно сошлифовать (рис 15-57).

После завершения препарирования зуба приступают к изготовлению провизорной реставрации. При использовании пластмассы Протемп II необходимо убедиться в том, что пластиковый стопор находится в вертикальном желобке на резьбовом поршне с храповым механизмом в задней части большого синего шприца с основным материалом пластмассы (рис 15-58). На блок для смешивания наносят одну полную дозу основной пасты, повернув винт с накатанной головкой на конце резьбового поршня на один полный оборот по часовой стрелке до щелчка (рис 15-59). В малом двойном шприце с катализатором стопорный механизм должен находиться на месте на центральном резьбовом поршне (рис 15-60). На тот же блок наносят равное количество двух катализаторных паст, повернув одиночный резьбовой стержень на полный оборот или до щелчка (рис 15-61).

Рис. 15-54. Срезают края внешнего оттиска

Рис. 15-55. Удаляют оттискный материал между отпечатками зубов

Рис. 15-56. Шаровидным бором N 8 в придесневой области вестибулярной и язычной поверхностей отпечатка вое с танавливаемого зуба вырезают выемку

Рис. 15-57. На поперечном срезе наружного оттиска с провизорной реставрацией виден обьем материала (стрелки) в области краев.

Шпателем для цемента смешивают основную и катали-заторные пасты в течение 30 с (рис 15-62) и наполняют заднюю часть непрозрачного пластикового шприца (рис 15-63), из которого пластмассу вводят во внешний оттиск (рис 15-64). Во избежание образования пор. при наполнении вершин бугорков или режущего края канюлю шприца удерживают погруженной в пластмассу. При использовании аппликационного шприца часто необходима вторая порция пластмассы, но вместе с тем значительно снижается вероятность образования в реставрации пор. Препарированные зубы смазывают вазелином и накладывают на них оттискную ложку, не позднее чем через 2 мин после начала замешивания. Пластмассу оставляют для полимеризации а полости рта приблизительно на 2 мин и проверяют ее консистенцию по излишкам по краю ложки. При оценке степени полимеризации не следует ориентироваться на материал, оставшийся на блоке для замешивания, так как реакция в полости рта при температуре тела и 100 % влажности протекает намного быстрее . После достижения эластичной консистенции пластмассу можно удалить. Это происходит не позднее, чем через 6 мин после начала замешивания. Реставрацию отделяют от зуба (рис 15-65) или от оттиска (рис 15-66), срезают ножницами излишки пластмассы и вновь накладывают ее на зуб.

Рмс. 15-58. Стопор должен находиться в желобке резьбового поршня в задней части шприца с основной пастой

Пациенту предлагают несколько раз сомкнуть зубы и несколько раз перемещают реставрацию на зубе вверх и вниз, чтобы убедиться в возможности ее удаления Реставрацию удаляют не позднее, чем через 7 мин после начала замешивания пластмассы. Неполимеризованный ингибированный кислородом слой стирают турундой. смоченной спиртом Образовавшиеся поры или другие дефекты можно устранить с помощью новой порции пластмассы, которую наносят на нужные участки. Необходимую коррекцию также можно выполнять светоотверждаемой композитной пластмассой.

Излишки материала в области краев (включая специально созданное утолщение) удаляют абразивными дисками для тонкой обработки. Реставрацию вновь устанавливают в полости рта и при необходимости корректируют окклюзию. Внешнюю поверхность реставрации полируют пемзой и полировочной смесью и фиксируют временным цементом

Рис. 15-62. На блоке смешивают катализатор и основную пасту

Рис. 15-63. Замешанной пластмассой наполняют шприц

Рис. 15-64. Замешанную пластмассу вводят в отпечаток восстанавливаемого зуба

Рис. 15-65. В резиноподобной стадии провизорную реставрацию снимают с зуба

Использование провизорных реставраций заводского изготовления.

В некоторых клинических ситуациях невозможно или нежелательно изготовление индивидуальной провизорной коронки из акриловой пластмассы. Заводские поликарбо-натные коронки легко адаптируются для быстрого создания эстетичных провизорных коронок на передние зубы у большинства пациентов.

Например, при оказании неотложной помощи при переломе жевательного зуба не всегда достаточно времени на полноценное препарирование зуба и индивидуальное изготовление провизорной коронки. В подобных случаях можно использовать готовую металлическую анатомическую коронковую форму для защиты зуба и восстановления комфорта у пациента до следующего посещения для завершения лечения.

Поликарбонатная коронка для передних зубов.

Адекватную провизорную реставрацию переднего зуба можно изготовить с помощью поликарбонатных коронок. Однако часто требуется их значительное модифицирование для устранения морфологических несоответствий и неточности контуров.

При неаккуратном контурировании коронки будут иметь нависающие края, травмирующие десну. Для создания оптимального контура и ретенции заготовку коронки естественного цвета необходимо перебазировать пластмассой. С максимальной точностью это можно выполнить на модели из быстротвердеющего гипса.

Материалы и инструменты.

1 Передняя частичная оттискная ложка (только одна).

2 Альгинатный оттискный материал.

3 Резиновая емкость.

4 Шпатель.

5. Быстротвердеющий гипс.

6 Набор поликарбонатных коронок.

7 Карандаш.

8 Прямой наконечник.

9 Бор для обработки акриловой пластмассы.

10 Карборундовый диск для грубой обработки на дискодержателе Мура.

11 Диск Ьерлью (Burlew) на дискодержателе.

12 Большая щетка из верблюжьей шерсти.

13 Шпатель для цемента.

14 Тигель для смешивания.

15 Пломбировочный инструмент IPPA.

16 Разделительное средство.

17. Мономер и порошок пластмассы.

18 Капельный дозатор.

19 Муслиновый полотняный круг.

20 Белая полировочная смесь.

21 Пинцет Миллера.

22 Артикуляционная бумага.

23 Бумажный блок для замешивания.

24 Цемент на основе оксида цинка и эвгенола.

25 Вазелин.

26 Стоматологический зонд.

27 Стоматологическое зеркало.

28 Зубная нить.

После завершения препарирования зуба получают альгинатный оттиск с помощью передней частичной оттискной ложки (рис 15-67). Альгинат наносят вокруг препарированного зуба кончиком указательного пальца После выведения оттиска из полости рта отливают модель из быстротвердеющего гипса (оттискныи белоснежный гипс № 2. Керр). Модель отделяют от оттиска, когда при нажатии ногтем на поверхности модели не останется углубления (рис 15-68).

Нужный медиодистальный размер заготовки определяют с помощью шкалы размеров, имеющейся в наборе (рис 15-69). Форму соответствующего размера извлекают из ячейки набора и устанавливают на препарированном зубе на модели или в полости рта. Карандашом делают отметку в при десневом участке вестибулярной поверхности (рис 15-70). Расстояние от отметки до края соответствует разнице между уровнем режущего края коронки и режущими краями соседних зубов. Излишки пластмассы у десневого края срезают большой карборундовой головкой или бором для обработки акриловой пластмассы до отметки (рис 15-71). Укороченную коронку вновь примеряют на зубе (рис 15-72) и модифицируют при необходимости, проксимальный контакт. На модель препарированного зуба и окружающие области обильно наносят разделительное средство (Алкоут), в качестве замены фольги (рис 15-73) Высушивание ускоряют с помощью воздушной струи и проверяют сухость модели до начала замешивания акриловой пластмассы. В тигель наносят четыре капли мономера и добавляют порошок, соответствующий цвету зуба. Поскольку поли-карбонатные коронки имеют только один оттенок, его можно немного модифицировать за счет акриловой пластмассы, используемой для перебазирования. Пломбировочным инструментом IPPA пластмассу вводят в форму. Как только акрил начинает терять блеск, форму накладывают на гипсовую модель, медленно выдавливая излишки пластмассы (рис 15-74) После полного наложения формы модель помещают в емкость с горячей проточной водой для ускорения полимеризации. После полной полимеризации пластмассы провизорную коронку снимают с модели, которую при необходимости ломают. Излишки пластмассы по краям срезают гранатовым диском для грубой обработки в прямом наконечнике (рис 15-75) В большинстве случаев это означает срезание части поликарбонатной коронки и изменение ее контура. По краю не должны оставаться острые выступы или резкие переходы. Контур коронки в придесневой области при необходимости исправляют. Данный способ позволяет создать адекватные провизорные реставрации. Перебазирование реставрации можно выполнить в полости рта. если зуб депульпирован, или пластмасса не является полиметилметакрилатом.

Рис. 15-67. С помощью передней частичной оттискной ложки получают альгинатный оттиск препарированного зуба

Рис. 15-68. Модель из быстротвердеюшего гипса и оттиск, по которому она была отлита

Рис. 15-69. Оптимальный размер коронки выбирают, располагая шкалу размеров над моделью препарированного зуба

Во избежание блокирования коронки в поднутрениях препарированный зуб смазывают вазелином, а саму коронку снимают до полной полимеризации пластмассы. На этом же этапе изогнутыми ножницами срезают основной объем излишков материала. Коронку продолжают снимать и надевать на зуб до полной полимеризации пластмассы Коронку надевают на препарированный зуб и с помощью артикуляционной бумаги проверяют окклюзию (рис 15-76). Затем коронку снимают и сошлифовывают преждевременные контакты незубчатым бором. Шероховатые участки на язычной поверхности, у режущего и десневого краев сглаживают кругом Берлью с прямым наконечником (рис 15-77).

Все поверхности провизорной реставрации полируют желтой алмазной полировочной пастой на муслиновом полотняном круге (рис 15-78) для придания коронке первоначального блеска. Во избежание прилипания цемента внешнюю поверхность коронки смазывают вазелином. Реставрацию фиксируют цементом на основе оксида цинка и эвгенола. Излишки цемента тщательно удаляют из десневой борозды стоматологическим зондом (рис 15-79), а из проксимальных пространств - зубной нитью

Рис. 15-71. Излишки материала срезают в придес невои части до отметки

Рис. 15-72. Поликарбоматная коронка после необходимой коррекции. Ярлык у режущего края оставляют для удобства работы

Рис. 15-73. Препарированный зуб и прилегающие участки гипсовой модели покрывают разделительным средством

Рис. 15-74. Наполненную пластмассой коронку устанавливают на гипсовой модели

Рис. 15-75. Избыток акриловой пластмассы у десневого края срезают карборундовым диском до границы препарирования (стрелка)

Рис. 15-76. С помощью артикуляционном бумаги проверяют окклюзию

Рис. 15-78. Осевые поверхности полируют белой полировочной смесью на муслиновом полотняном круге

Рис. 15-79. Стоматологическим зондом удаляют весь цемент из зубодесневой борозды.

Провизорная коронка для депульпированного зуба.

Изготовление провизорной реставрации на зуб, препарированный под штифтовую культевую конструкцию, часто затруднено из-за малого объема сохранившейся наддесневой структуры зуба. В данной ситуации рекомендовано использование стандартной поликарбонатной коронки с введением в канал кусочка канцелярской скрепки или другой жесткой проволоки, на которой устанавливают наполненную пластмассой коронку (рис 15-80).

Металлическая коронка с готовой анатомической формой.

Одним из лучших вариантов восстановления в неотложных ситуациях при переломе моляров является использование металлических заготовок коронок. Сами по себе оксид цинка и эвгенол не обеспечивают достаточной адгезии к зубу, а времени для изготовления индивидуальной провизорной коронки из акриловой пластмассы часто недостаточно. Металлическая коронка с готовой анатомической формой обеспечивает эффективную временную защиту сломанного зуба.

С этой целью предлагается несколько аналогичных систем. Процедура включает в себя:.

1 Минимальное препарирование зуба.

2 Измерение и подбор коронки.

3 Коррекцию десневого края.

4 Коррекцию окклюзии.

5 Цементирование

Принадлежности

Перелом язычного бугорка верхнего моляра является частой причиной обращения эа неотложной помощью (рис 15-81). На короткий срок его легче всего защитить металлической коронкой с готовой формой (временные коронки Изоформ, ЗМ, Iso-Form Temporary Crown, ЗМ).

Несмотря на стремление к минимальному препарированию зуба, оно должно быть проведено с обеспечением достаточного пространства для реставрации. Сначала препарируют окклюзионную поверхность с учетом ее наклонных плоскостей (рис 15-82). Глубина препарирования нефункциональных бугорков составляет 1,0, а функциональных - 1.5 мм. Препарирование окклюзионной поверхности завершают созданием скоса функционального бугорка (на язычном скате язычного бугорка верхнего моляра) на глубину 1,5 мм (рис 15-83).

Препарирование проксимальных поверхностей проводят только для возможности наложения коронки. При наличии амальгамной МОД-реставрации препарирование проксимальных поверхностей легче всего выполнить, удалив амальгаму из коробчатых полостей (рис 15-84). Коробчатые полости препарируют бором № 170L или 171L. Одновременно иссекают кариозные ткани. Не следует сразу стремиться к полному удалению имеющейся реставрации, изготовлению постоянной прокладки или проведению окончательного препарирования Каждая из трех измерительных головок в наборе металлических коронковых форм имеет конвергирующие грани, расстояние между которыми изменяется на 1,0 мм от 9 до 10 мм, от 10 до 11 мм и от 11 до 12 мм (рис 15-85). Калибр определяют на уровне контактных пунктов, расположив на окклюзионной поверхности других зубов зубного ряда. Грани скользят до контакта с соседним зубом с каждой стороны от препарированного зуба (рис 15-86). Точки контакта на гранях указывают на размер необходимой коронковой формы. Коронку примеряют на зубе. При очень узком десневом периметре коронку помещают на нужную стойку растягивающего блока (рис 15-87). Для каждого верхнего и нижнего моляра левой и правой сторон имеется соответствующая коническая стойка. Развальцовка краев также необходима при препарировании уступа. Коронку натягивают на стойку до достижения достаточной степени развальцовки у десневого края. Коронку устанавливают на зуб для оценки ее высоты, причем высоту каждого краевого гребня коронки сравнивают с соседним зубом (рис 15-88). Коронковыми ножницами коронку укорачивают по десневому краю на величину несоответствия высоты краевого выступа, соблюдая фестончатость (рис 15-89)

Рис. 15-81. Перелом дистального язычного бугорка верхнего второго моляра

Рис. 15-82. Разобщение со стороны окклюзионной поверхности создают алмазным бором или бором N* 170

Рис. 15-83. Этим же инструментом формируют скос функ ционального бугорка

Рис. 15-84. Препарирование проксимальных поверхностей обычно состоит из удаления имеющейся амальгамной реставрации.

Бумажным диском сглаживают шероховатые участки и неровности десневого края (рис 15-90). Контурными щипцами N 114 создают слегка выпуклый контур в окклюзионном направлении от края (рис 15-91) для некоторого сжатия периметра. Коронку устанавливают на зуб и с помощью артикуляционной бумаги проверяют окклюзию (рис 15-92). Коронку снимают и проводят необходимую коррекцию окклюзии.

Модификацию открытых проксимальных контактов можно выполнить отдавливанием коронки изнутри.

Для облегчения удаления излишков цемента внешнюю поверхность коронки смазывают вазелином. На бумажном блоке замешивают цемент на основе оксида цинка и эвгенола до густой сметанообразной консистенции, наносят его на внутреннюю поверхность коронки, которую пальцем прижимают к зубу (рис 15-93).

Края коронки заглаживают изогнутой гладилкой LL 6-7 до затвердевания цемента (рис 15-94). Через проксимальные контакты проводят зубную нить для удаления излишков цемента из проксимальных участков (рис 15-95). Стоматологическим зондом удаляют весь оставшийся под десной цемент (рис 15-96). Затем для исключения травмирования десны проводят окончательную проверку краев

Рис. 15-85. Измерительным калибр для подбора металлической заготовки коронки

Рис. 15-86. Определяют медиодистальный размер пространства

Рис. 15-87. Десневые края можно немного развальцевать на растягивающем блоке

Рис. 15-88. Определяют несоответствие между высотой краевого гребня и реставрацией

Рис. 15-89. Необходимое укорочение коронки проводят со стороны десневого края

Рис. 15-92. С помощью артикуляционной бумаги проверяют окклюзию

Рис. 15-93. Коронку наполняют цементом на основе оксида цинка и эвгенола и накладывают на зуб

Рис. 15-94. Края сглаживают

Рис. 15-95. Излишки цемента в проксимальной области удаляют зубной нитью