Расположение.

Оптимально придесневая граница препарирования зуба должна располагаться в пределах эмали вне десневой борозды. Однако часто необходимо апикальное смещение края реставрации для скрывания дефекта зуба вследствие кариеса или эрозии. Для керамического вестибулярного края металлокерамической коронки придесневая граница препарирования должна иметь плечевой уступ шириной 1,0 мм. Такая конфигурация приводит к значительной деструкции даже в самых лучших условиях при расположении в пределах эмали клинической коронки (рис 14-1), что. однако, вполне допустимо у пациентов зрелого возраста. Плечевой уступ не рекомендуется использовать при расположении края препарирования на поверхности корня, поскольку для создания того же уступа шириной 1,0 мм при меньшем диаметре корня потребуется препарирование осевой поверхности на опасную для пульпы глубину (рис 14-2). Кроме возможного вскрытия пульпы настолько обширная деструкция осевой поверхности зуба снижает прочность зуба. Кроме того, в области плечевого уступа концентрируется более высокое напряжение, что в итоге приводит к перелому зуба. Для формирования вестибулярной границы препарирования в виде желоба на слишком апикальном уровне требуется такая же глубина препарирования осевой поверхности, как при создании плечевого уступа на более корональном уровне (рис 14-3). Изготовленная в таких условиях металлокерамическая коронка может иметь слишком широкий при десневой металлический край (рис 14-4). Керамическая облицовка до десневого края приводит к увеличению толщины контура коронки или требует иссечения большего объема тканей

Бифуркационные выемки.

При восстановлении моляров иногда возникает необходимость в значительном апикальном смещении края коронки. В таких случаях граница препарирования приближается к бифуркации, тек участку разделения ствола зуба на два корня (рис 14-5) Форма препарирования таких зубов во многом отличается от традиционной. Это связано с пересечением границы препарирования с вертикальными выемками или углублениями, на стволе зуба, которые продолжаются от бифуркации до цементно-эмалевого соединения (ЦЭС). Данную анатомическую особенность следует учитывать при препарировании. То есть осевая поверхность зуба от при десневой границы препарирования до окклюзионной поверхности также должна иметь вертикальные углубления (рис 14-6).

В качестве примера можно представить бифуркацию нижнего моляра, которая часто оказывается в области препарирования под коронку. У нижних первых моляров вход в щечную и язычную бифуркации находится обычно на 3 и 4 мм апикальнее ЦЭС - На медиальной, щечной и дистальной поверхностях верхнего первого моляра входы в соответствующие бифуркации расположены на расстоянии в среднем 3,6; 4,2 и 4,8 мм от ЦХ соответственно . Выемки на верхнем моляре встречаются реже, часто это происходит вследстве значительной рецессии десны. При пересечении границей препарирования бифуркационной выемки осевой контур коронки должен иметь соответствующее углубление, начинающееся от этой выемки (рис 14-7) Искусственная коронка также должна повторять контуры бифуркационной выемки. На вестибулярной поверхности необходимо создать выемку, плавно переходящую в углубление над бифуркацией и продолжающуюся до вестибулярной фиссуры в области окклюзионной трети вестибулярной поверхности. Углубления обычно соединяются с элементами, начинающимися на окклюзионной поверхности. Вертикальное углубление, восходящее от края реставрации, не должно прерываться. Любой горизонтальный гребень на вестибулярной или язычной поверхности зуба, пересекающий или блокирующий это углубление, создает условия для скопления зубного налета (рис 14-8).

На медиальной и дистальной поверхностях верхних моляров также имеются углубления, восходящие от соответствующих бифуркаций. Такие углубления следует сгладить с прилегающими осевыми поверхностями. Это облегчает санацию менее доступных язычных межзубных промежутков в боковых отделах верхнего зубного ряда.

Резекция корня.

Операция резекции корня заключается в удалении корня зуба вне зависимости от сопутствующего вмешательства на коронке. Резекцию корня также иногда называют ж томней корня.При ампутации корня выполняют удаление корня зуба без вмешательства на коронке . Гемисекцией называется операция разделения зуба на две равные части через коронку и бифуркацию. Несмотря на то что перечисленные вмешательства получили широкое распространение сравнительно недавно, они были опубликованы более 100 лет назад в работах Farrar, Black, Tomes и Tomes

Рис. 14-5. Вестибулярная поверхность бифуркации верхнего (А) и нижнего (В) моляров. Апикальная часть бифуркации имеет форму свода (vl). Вертикальное углубление на общем стволе зуба образует выемку (А)

Рис. 14-6. Вертикальные углубления на осевых стенках препарированных зубов (стрелка) продолжаются от инвагинации, где граница препарирования пересекает бифуркационные выемки, к окклюзионной поверхности нижнего (А) и верхнего (В) моляра

Рис. 14-7. Анатомическая вестибулярная фиссура этого нижнего первого моляра соединяется (стрелка) с вертикальным углублением, начинающимся от бифуркационной выемки

Показания.

Удалеиние одного или двух корней может быть показано с целью устранения труднодоступны для обеспечения адекватной самостоятельной гигиены участков, в связи с поражением или обнажением бифуркации при значительном вертикальном дефекте кости; при выраженной потере прикрепления в области одного корня. Стратегическая экстракция по пародонтологическим показаниям позволяет упростить пародонтологическое лечение целого квадранта и снизить риск распространения пародонтита на здоровые корни причинного или соседних зубов По данным Bower у 58 % верхних и нижних первых моляров вход в бифуркацию уже ширины самой маленькой кюреты. что сильно затрудняет лечение. В таких случаях резекция является единственным способом создать доступное для адекватной гигиены пространство.

Тем не менее, вовлечение бифуркации в патологический процесс не является абсолютным показанием к резекции корня. Натр и соавт исследовали 100 пациентов, у которых 175 многокорневых зубов имели поддающееся лечению вовлечение бифуркации различной степени тяжести. Примерно в половине случаев была выполнена резекция корня, а в остальных - проводились удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня, операции в области бифуркации или другие вмешательства. В обеих группах все зубы продолжали функционировать в течение пяти лет. Реальные показатели будут варьироваться в зависимости от индивидуальных предпочтений стоматолога, мотивации пациента и ряда других факторов. Резекцию можно проводить для сохранения зубов с эндодонтическими осложнениями. включая перфорации, перелом инструмента, анатомические аномалии, препятствующие инструментальной обработке или обтурации канала, и др. При нормальном состоянии других корней зуб можно сохранить с помощью удаления сломанного корня или корня с неподдающимся лечению глубоким кариозным поражением. Резекцию корня также проводят при очень близком расположении корней двух соседних зубов и отсутствии достаточного межзубного пространства. в таких случаях резекция корня одного зуба позволяет сохранить оба зуба Действительно, удаление одного корня может выполняться в большей мере для улучшения прогноза соседнего зуба, чем сохранения резецируемого зуба.

Противопоказания.

Резекция противопоказана при наличии спаянных корней или близком расположении к другим корням того же зуба . При слишком апикальном расположении бифуркации корни невозможно резецировать из-за слишком малого объема костной ткани, оставшегося для поддержки корней .Для выполнения гемисекции нижнего моляра бифуркация должна располагаться в коронковой трети, у верхних первых премоляров резекцию провести невозможно.

При равной утрате альвеолярной поддержки вокруг всех корней удаление корня не дает положительного результата. Резекцию корня также нельзя проводить при невозможности успешного эндодонтического лечения сохраняемых корней.

Состояние зубов после резекции корня.

Зубы с резецированными корнями могут использоваться для опоры несъемных частичных протезов, шинирования или вертикального ограничения консольных несъемных частичных протезов.Сохранение решающего при выборе конструкции протеза зуба позволяет исключить необходимость изготовления съемного частичного протеза. Однако не стоит забывать, что их способность выдерживать нагрузку снижена за счет уменьшения области прикрепления. По мере снижения уровня кости при пародонтите уменьшается площадь поверхности пародонтального прикрепления (рис 14-9).

Медиальный корень нижнего первого моляра обеспечивает 37 % поверхности прикрепления, а дистальный - 32 %. При обнажении бифуркации теряется 31 % области прикрепления, обеспеченной стволом корня Медиальный и дистальный щечные и небный корни верхнего первого моляра обеспечивают 25. 19 и 24 % области прикрепления соответственно.Ствол корня составляет 32 % поверхности прикрепления.

Удаление корня второго моляра приводит к соответствующему уменьшению опоры. Однако длина ствола вторых моляров сильно варьируется и может превышать значения для первых моляров - Общая площадь поверхности корней первого и второго моляров отличается всего на 0,5-1.2 %.

Методика резекции.

Обычно рекомендуется завершать эндодонтическое лечение до удаления корня, и поскольку во время операции происходит рассечение корневого канала. Тем не менее, часто невозможно адекватно оценить тяжесть вовлечения бифуркации без прямого визуального контроля после отслаивания лоскута. Во избежание возможных разногласий по поводу времени, неудобств и расходов на «ненужное» эндодонтическое лечение зуба, который не удалось сохранить из-за невозможности отделить нужный корень от других, сначала часто приходится выполнять резекцию. Пульпу следует защитить временной реставрацией, и эндодонтическое лечение назначить как можно раньше.

Резекцию начинают длинным, тонким алмазным бором, чтобы пройти свод бифуркации. Во время операции удаляют все остатки резецированного корня, нельзя оставлять никаких остатков свода бифуркации В противном случае части зуба действуют подобно нависающим краям коронки. препятствуя удалению налета и способствуя воспалению (рис 14-10)

Сглаживают все гребни, обнаруженные во время препарирования зуба под коронку. Промежуточный бифуркационный гребень встречается у 73 % нижних первых моляров, а дистально-щечный и небный корни верхних моляров соединяет мостик твердых тканей зуба. Граница препарирования под коронку распространяется апикально за пределы обтурированной пульповой камеры (рис 14-11). Ненужным и нежелательным является слишком апикальное расширение границы препарирования для покрытия всех участков корня, изменивших свою конфигурацию после удаления корня. После резекции корня верхнего моляра по пародомтоло-гическим показаниям обычно сохраняется достаточный объем коронковой структуры зуба. В таких случаях можно ограничиться пломбированием пульповой камеры амальгамой. Часто в этой ситуации не требуется установка внутриканального штифта, который, скорее, ослабляет тонкий. изолированный корень, чем укрепляет его. При необходимости изготовления штифтовой культевой реставрации для восстановления дефекта коронковой части зуба литая штифтовая культевая конструкция предпочтительнее, чем заводской енутриканальный штифт. Минимальный диаметр резецированного сегмента корня с ослабленной пародонтальной поддержкой не обеспечивает достаточного объема материала для культевой реставрации вокруг штифта после завершения препарирования под коронку

Рис. 14-12. Правильные контуры резекции дистального щечного корня верхнего моляра после сглаживания окружающей области (А). После восстановления культевои части препарированный зуб покрывают металлокерамической коронкой (В). Препарирование под коронку не включает в себя всю поверхность корня в области резекции.

Препарирование зуба и конфигурация коронки

После удаления корня препарирование зуба и контуры коронки изменяются, поскольку меняется форма зуба.

Дистальный щечный корень верхнего моляра.

Дистальная бифуркация верхнего первого моляра предрасположена к пародонтальному поражению в связи с близким расположением дивергирующего дистального щечного корня к соседнему второму моляру. Кроме того, данная область труднодоступна для эффективной самостоятельной гигиены. Чаще всего резецируют дистальный щечный корень верхнего моляра- (рис 14-12). Благодаря относительно малому размеру дистального щечного корня окклюзионный контур окончательного препарирования обычно напоминает баранью голову (рис 14-13).

Окончательная реставрация в этой ситуации обычно не повторяет полный окклюзионный контур интактного зуба.

Рис. 14-16. Обработанная корневая поверхность после резекции медиального щечного корня верхнего моляра (А). После восстановления культевои части зуб покрывают металлокерамической коронкой (В)

Рис. 14-17. Препарирование под коронку верхнего моляра после резекции медиального щечного корня. Окклюзионныи вид

Рис. 14-18. Металлокерамическая коронка на верхнем моляре после резекции медиального щечного корня. Щечный вид.

Больший, чем обычно, дистально-щечный межзубный промежуток создает условия для удовлетворительной самостоятельной гигиены (рис 14-14) . Уменьшение дистального щечного бугорка, в общем, не создает эстетических проблем. так как при нормальном расположении зуба его скрывает медиальный щечный бугорок. Проксимальный контакт восстанавливают до обычного вестибулярно-язычного размера. Важно, чтобы контуры дистального щечного бугорка окончательной реставрации апикальнее контактного пункта имели выраженную вогнутую форму (рис 14-15) Это позволит обеспечить соответствие контуров коронки конфигурации корня в этой области и предупредит повреждение десны.

Медиальный щечный корень верхнего моляра. Удаление медиального щечного корня (рис 14-16) лишает зуб большей опоры, чем удаление дистального щечного корня Медиальный щечный корень составляет от 25 до 36 % корневой поверхности первого моляра, в зависимости от степени утраты кости вокруг корня. При удалении медиального щечного корня окончательный окклюзионный контур стремится к более треугольной конфигурации за счет большего щечно-язычного размера удаленного корня (рис 14-17). Вновь граница препарирования проходит апикальнее пульловой камеры, но не включает в себя всю поверхность резекции медиального щечного корня. В при десневой области с вестибулярной стороны медиальная поверхность коронки принимает вогнутую форму (рис 14-18).

Небный корень верхнего моляра. После удаления небного корня верхнего моляра небная поверхность препарирования под коронку становится плоской, повторяя общую конфигурацию сохранившейся корневой культи (рис 14-19). Препарированный зуб имеет меньший щечноязычный размер. Расположение центральной фиссуры препарированного зуба соответствует окклюзионной поверхности соседних зубов (рис 14-20). Щечно-язычный размер щечных бугорков остается почти неизмененным. Язычные бугорки довольно небольшие, возможно, немногим крупнее. чем узкий гребень с язычной стороны от центральной фиссуры

Рис. 14-19. Область резекции небного корня верхнего моляра после сглаживания поверхности (А). После восстановления культевой части зуб покрывают металлокерамической коронкой (В)

Рис. 14-20. Препарирование под полную коронку верхнего моляра после резекции небного корня. Окклюзионный вид

Рис. 14-23. Правильные контуры резекции щечных корней верхнего моляра после сглаживания окружающей области (А). После восстановления культевои части препарированный зуб покрывают коронкой (В)

Рис. 14-24. Препарирование под коронку культевои части зуба в проекции небного корня соответствует форме поперечного сечения корня. Окклюзионный вид

Рис. 14-25. Окклюзионные контакты должны располагаться на вершине язычного бугорка. Смыкание с вестибулярной стороны от центральной фиссуры коронки должно быть минимальным.

.

У препарированного зуба и последующей реставрации на вестибулярной поверхности обычно имеется четко выраженная выемка, восходящая от вестибулярной бифуркации. По сути язычные бугорки будут отсутствовать (рис 14-21). При наличии язычных бугорков в язычно-десневом сегменте коронки возникает зона, не доступная для самостоятельной гигиены. Кроме того, возникает выраженный вращающий момент, который может стать причиной язычного наклона зуба или перелома его культи под коронкой (рис 14-22).

Щечные корни верхнего моляра. После удаления двух щечных корней остается только небный корень (рис 14-23). Препарированная культевая часть над этим корнем имеет овальную или округлую конфигурацию, в зависимости от формы самого корня (рис 14-24). Последующий окклюзионный контакт коронки с нижним антагонистом должен исключать вестибулярное направление окклюзионных сил. Это возможно при почти обратном или перекрестном окклюзионном соотношении (рис 14-25).

Гемисекция нижнего моляра. Для сепарации корней нижних моляров существует меньше возможностей, что связано с меньшим числом корней. Сохранение медиального сегмента желательно, если данным моляром заканчивается зубной ряд (рис 14-26) и противоположный зубной ряд не заканчивается слишком дистально от нижнего первого моляра

Рис. 14-27. Дистальный корень нижнего моляра можно использовать в качестве опоры НЧП малой протяженности при замещении резецированного (медиального корня

Дистальный корень можно использовать в качестве опоры несъемного частичного протеза (НЧП) малой протяженности, замещающего медиальную часть зуба (рис 14-27). Иногда один корень может функционировать как дистальная опора более протяженного НЧП при замещении целого моляра (рис 14-28). Такая конструкция сопряжена с высокой степенью риска, так как у дистального опорного корня сохраняется немногим менее одной трети от альвеолярной поддержки интактного зуба с нормальной костной структурой.

Процедура сохранения обоих корней моляра после резекции называется премоляризацией. При сохранении двух корней важно, чтобы они были сепарированы один от другого для создания нормальных межзубных пространств для десны. Иногда корни четко разделены и расходятся в сторону от бифуркации, создавая естественную сепарацию. В противном случае следует предпринять определенные меры для ее осуществления, иначе не будет достаточного промежуточного пространства между искусственными коронками, покрывающими такие корни. В результате образуется проксимальный контакт от поддесневой области до краевого гребня. При таком восстановлении зубов прогноз крайне неблагоприятный. Сепарацию можно создать путем ортодонтическо-го перемещения корней (рис 14-29) или за счет препарирования межкорневых уступов на сепарированных корнях (рис 14-30).

Рис. 14-29. При резекции корней без сепарации не образуется промежуточное пространство для десны (А). Одним из способов создания сепарации является ортодонтиче-ское перемещение (В)

Рис. 14-30. Контакт реставраций, заполняющих десневые пространства после гемисекции и восстановления моляра (А), в некоторых случаях можно уменьшить за счет формирования уступов на межкорневых сегментах препарирования, направленных один на другой в области бывшей бифуркации (B).

.

«Создание высокой бифуркации», или тоннелирование. Иногда необходимо разъединить корни верхнего моляра без удаления корня. Это возможно только при наличии длинных и четко разделенных корней, имеющих хорошую костную поддержку Корни сепарируют (рис 14-31), а затем соединяют их «коронкой», которая в действительности представляет собой очень короткую межкорневую шину с вогнутыми соединительными элементами между корнями. Окклюзионная конфигурация такой шины очень напоминает обычный моляр. По сути бифуркация создается из металла и перемещается коронально. разделяя корни (рис 14-32). Сформированный тоннель создает условия для удовлетворительной гигиены и защищает предрасположенную к кариозному поражению область.

Успех и неудача

Резекция корня не гарантирует успех (табл 14-1). По данным Ehrltch и соавт , успешные результаты лечения зубов при поражении бифуркации методом резекции корня через 10-18 лет отмечались в 87 % случаев. С другой стороны. Ross и Thompson опубликовали аналогичные успешные результаты (88 %) консервативного лечения моляров с поражением бифуркации без резекции корня (табл 14-2). Натр и соавт сообщили о сохранении всех 87 зубов после резекции корня в течение пяти лет и таком же успешном результате для 88 зубов с поражением бифуркации, которые сохранялись интактными в течение аналогичного периода наблюдения.

Таблица 14-1. Показатели успеха при резекции корня

Langer и соавт установили, что неудачи обычно возникают через 5—10 лет после лечения, причем 55 % неудач -через 5-7 лет. Кроме того, неудачи имеют, скорее, эндо-донтическую или ортопедическую (перелом корня), чем пародонтологическую причину. Неудачи чаще встречаются при лечении нижних зубов, чем верхних. Возможно, это объясняется тем. что при резекции корня нижнего зуба всегда теряется значительно большая поддержка, чем при резекции корня верхнего зуба.

Успешному восстановлению зубов с ослабленным пародонтом способствует создание окклюзионной схемы с клыковой защитой, уменьшением вертикального перекрывания и более плоскими бугорками жевательных зубов.

Таблица 14-2. Показатели успеха без резекции кормя