При периферической деструкции даже без угрозы для пульпы может потребоваться изготовление обширной реставрации, например полной коронки, из-за широкой поверхности поражения эмали (рис 13-1). При обширной центральной деструкции, когда у большей части эмали утрачена опора подлежащих тканей, перед изготовлением коронки может быть необходимо восстановление культевой части зуба амальгамой (рис 13-2). Однако менее обширный дефект в центральной области с поражением проксимальной поверхности или без него лучше восстановить менее деструктивной МОД-накладкой. которая вместо разрушения периферической структуры зуба использует последнюю для ретенции (рис 13-3). При комбинированной деструкции большой протяженности также может потребоваться восстановление культевой части или основания для коронки (рис 13-4).

Принцип замены.

Для компенсации повреждения или отсутствия бугорков зуба, недостаточной высоты или в крайних случаях даже отсутствия клинической коронки используется принцип замены. При умеренных и значительных дефектах зубов, являющихся серьезным испытанием для стоматолога, препарирование можно модифицировать, придав квадратную форму стенкам дефектов, оставшихся после кариозного разрушения и предыдущих реставраций, и затем добавить элементы препарирования для улучшения ретенции и устойчивости. Обычно используемые проточки можно заменить коробчатыми полостями. Проточки используют для повышении ретенции и устойчивости при укорочении осевых стенок. Штифты применяют при разрушении большей части наддесневой структуры зуба. При значительном разрушении можно использовать сразу несколько из этих вспомогательных элементов. При создании ретенции во избежание излишней деструкции уже ослабленного зуба следует учитывать два правила.

1 Нельзя вторгаться в центральное «ядро» (пульпа и окружающий слой дентина толщиной 1,0 мм) интактного зуба. Ретенциониые элементы не должны погружаться в ткани зуба глубже 1,5 мм в пришеечной части или в области центральной ямки (рис 13-5). При образовании более глубокой полости после удаления кариозных тканей дефект в пределах витального центра должен быть устранен стеклоиономерным цементом. Любой элемент препарирования, добавленный для улучшения механической ретенции, должен располагаться в безопасной зоне вдали от витального центра.

2 Для повышения ретенции нельзя препарировать стенку дентина, чтобы в итоге ее толщина была меньше высоты. Это может препятствовать использованию полной коронки, а при необходимости ее изготовления потребуется реставрация культевой части или основания для коронки.

Коробчатые полости.

Проксимальные кариозные дефекты от малых до умеренных или полости после предыдущих реставраций можно включить в препарирование в форме коробчатой полости. Использование таких полостей вместо проточек преследует две цели удаление кариозного дефекта и увеличение ретенции (рис 13-6). Для препарирования коробчатой полости необходимо удаление большого объема структуры зуба, поэтому ее обычно не используют на интактной поверхности.

Противоположные вертикальные поверхности зуба, смежные с дефектом, можно использовать для создания коробчатой полости, если только снаружи от язычных стенсж коробчатых полостей сохраняется не менее половины окружности (180°). Следует помнить, что устойчивость реставрации к смещению обеспечивают не углы, а стенки коробчатой полости. При обширном повреждении медиальной и дистальной поверхностей для компенсации уменьшения объема твердых тканей зуба с язычной стороны рекомендуется применять другие средства (рис 13-7). В этой ситуации перед изготовлением коронки может потребоваться модифицированная штифтами амальгамная реставрация культевой части зуба.

Рис. 13-1. При повреждении эмали на большом поверхности может потребоваться изготовление полной коронки вне зависимости от степени разрушения дентина

Рис. 13-2. При обширном центральном поражении зуба необходимо изготовление полной коронки, но только после реставрации культевой части зуба

Рис. 13-3. При центральной деструкции средней степени зуб можно восстановить реставрацией, защищавшей здоровую периферическую структуру зуба, а не разрушающей ее

Проточки.

Для повышения ретенции и устойчивости проточки на вертикальных стенках зуба должны быть правильно оформлены, иметь ширину и глубину не менее 1,0 мм и быть максимально длинными. Множественные проточки так же эффективно обеспечивают устойчивость, как и коробчатые полости, и могут быть сформированы на осевых стенках без чрезмерного иссечения тканей зуба. Проточки также можно наносить в области углов крупных коробчатых полостей. Это особенно полезно, когда щечная и язычная стенки коробчатой полости находятся на значительном расстоянии. Однако слишком большое число проточек может отрицательно влиять на установку полной коронки.

Штифты.

Штифты эффективно увеличивают ретенцию, обеспечивая дополнительную длину не в наружном, а во внутреннем и апикальном направлениях. Для штифтов не требуется наличия вертикальной, наддесневой структуры зуба, поэтому их можно использовать при недостаточной высоте осевой стенки. Штифты могут располагаться апикаль-нее десневого прикрепления, не повреждая его .

Рис. 13-7. Если участок окружности между двумя коробчатыми полостями составляет значительно меньше 180°, то возможен перелом язычного бугорка зуба во время функционирования. при снятии временной рес таврации или в процессе припасовки постоянной реставрации (А). Другая форма препарирования культи зуба уменьшает риск перелома и повышает долговечность коронки (В).

Существует два основных способа применения штифтов:.

1) параллельно пути введения препарируют каналы для штифтов, которые являются частью литой реставрации (рис 13-8, А);.

2) штифты устанавливают непараллельно для удерживания реставрации культевой части зуба из амальгамы или композита с классической формой препарирования для литой реставрации (рис 13-8. В).

Успешное функционирование реставрации зависит от точной установки штифтов. При препарировании каналов для штифтов необходимо соблюдать четыре правила:.

1 Штифты устанавливают в здоровом дентине.

2 Нельзя создавать эмалевые края, не имеющие опоры.

3 Следует избегать перфорации в периодонт.

4 Следует избегать повреждения пульпы.

Каналы для штифтов формируют вертикально на уступе или посадочной площадке посередине между наружной поверхностью зуба и пульпой, чтобы толщина окружающего дентина составляла не менее 0.5 мм . Наиболее безопасным местом расположения каналов для штифтов являются углы или угловые изгибы зубов (рис 13-9). Не следует устанавливать штифты на середине расстояния между угловыми изгибами, особенно в проекции бифуркаций.

Во избежание осложнений следует тщательно контролировать положение и направление сверла. После изучения рентгенограммы осторожно устанавливают стоматологический зонд или сверло в десневую борозду к поверхности зуба, чтобы получить четкое представление о направлении его наружной поверхности в области канала для штифта. Это ограничивает применение параллельных штифтов, являющихся частью литого каркаса, потому что от пути установки протеза зависят направление штифта и вместе с ним возможные осложнения со стороны пульпы или периодонта При возникновении кровотечения во время препарирования канала для штифта определяют направление отклонения инструмента. При повреждении пульпы в первую очередь проводят эндодонтическое лечение. При перфорации корня измеряют длину штифта в канале, чтобы при окончательной установке он точно заполнил канал. Заживление в этом случае возможно, но не гарантировано. Штифт, проникающий в периодонт корональнее края альвеолярного гребня, обнажают с помощью лоскутной операции и с ошлифовывают до уровня поверхности корня. Методику расположения каналов для штифтов и отображения их в оттиске предложил Shooshan. Сверлом с диаметром 0,6 мм препарируют канал для штифта, с помощью нейлонового штифта воспроизводят канал для штифта в оттиске и для включения штифта в реставрацию используют нейлоновый или иридиево-платиновый штифт Канал для штифта немного развальцовывают для придания входному отверстию воронкообразной формы. Благодаря этому удается увеличить прочность штифта в области соединения с литым каркасом и облегчить его введение в канал Несмотря на повышение ретенции при увеличении числа, глубины и диаметра штифтов.

после установки четырех или пяти штифтов происходит уменьшение этой зависимости. Поэтому рекомендуется использовать по одному штифту для каждого отсутствующего бугорка краевого угла или осевой стенки Ретенция штифтов с резьбой в 5 раз больше, чем у цементируемых штифтов. поэтому первые устанавливают на глубину всего 2,0 мм. Цементируемые штифты, являющиеся частью литого каркаса. должны погружаться в ткани зуба на 4,0 мм

Прокладка и реставрация культевой части зуба.

При значительной деструкции зуба следует рассмотреть возможность увеличения ретенции и устойчивости за счет вспомогательных элементов или восстановления культи препарируемого зуба с использованием ретеициоиных штифтов (рис 13-10).

Прокладка.

Цементные прокладки используются только для защиты пульпы и устранения поднутрений после удаления кариозных тканей или старых реставраций. Такие прокладки применяются при достаточном для противодействия окклюзионным нагрузкам объеме твердых тканей зуба и достаточной поверхности осевых стенок для обеспечения ретенции окончательной реставрации.

Для этих целей идеально подходят стеклоиономерные и поликарбоксилатные цементы. Они не раздражают пульпу зуба и обладают некоторыми адгезивными свойствами, что уменьшает вероятность их смещения при последующем препарировании зуба. Глубокие участки препарирования вблизи пульпы можно покрыть материалом на основе гидроксида кальция. Цементные прокладки не обладают достаточной прочностью для эффективного восстановления ослабленных дентинных стенок, кроме ситуаций, когда сохранены две стемки зуба . С этой целью следует использовать амальгаму или композит.

При необходимости дополнительной ретенции поднутрение, оставшееся после препарирования кариозного дефекта, можно перевести в коробчатую полость. Однако при возможной значительной деструкции здоровых тканей зуба в процессе препарирования коробчатой полости дефект целесообразно запломбировать цементом. При очень близком расположении дефекта к границе препарирования следует использовать амальгаму, которая является более прочной и водоустойчивой.

Восстановление культи зуба.

При разрушении половины или большей части клинической коронки культю зуба восстанавливают амальгамой или композитом. Затем восстановленную культю препарируют под полную коронку как естественные ткани зуба по классической методике. При разрушении менее половины клинической коронки для дополнительной ретенции в области отсутствующих бугорков зуба можно использовать вспомогательные элементы препарирования.

Все бугорки, сохранившие менее половины своей высоты, следует укоротить или удалить. Для увеличения устойчивости дно и стенки полости делают плоскими, не допуск ая травмы пульпы или ослабления сохранившихся стенок. Культевая реставрация должна надежно крепиться к зубу, а не просто заполнять дефект. Иначе от нее будет не больше пользы, чем от дополнительного объема литого каркаса, заполняющего это пространство.

Восстановление культи зуба с помощью ретенционных штифтов для изготовления литой конструкции выполняется в течение уже 40 лет. Для этого используют амальгаму или композит. Ряд специалистов предпочитают композитные материалы, которые легко заполняют обширные полости и быстро полимеризуются, позволяя проводить препарирование в то же посещение.

Однако культевые реставрации из композита обладают меньшим краевым герметиэмом и обеспечивают меньшую стабильность объема, чем из амальгамы .

В исследовании m vitro прилегание коронок к зубам с восстановленной композитом культей после погружения на 1 неделю в физиологический раствор при температуре тела было хуже на 226 мкм. чем к зубам с амальгамной реставрацией культи .

На поверхность культевой реставрации из композита отрицательно влияет контакт с временным цементом на основе оксида цинка и эвгенола, однако не отмечается уменьшения прочности на разрыв для окончательной коронки.

Однофазная амальгама с высоким содержанием меди уже через 10 мин достигает достаточной твердости для препарирования под коронку. Для культевых реставраций из амальгамы кроме штифтов можно использовать другие ретеициоиные элементы. По периферии препарируемой поверхности можно нанести проточки на глубину и ширину бора . Борами N 1156, 1157 или 1158 можно создать отверстия, или «дентинные камеры», глубиной 2-3 мм. При конденсации амальгамы в этих углублениях образуются своеобразные амальгамные штифты.*.

Ретенциоиные элементы для культевой реставрации должны быть достаточно глубокими, чтобы сохраниться после препарирования осевых поверхностей под коронку. Правильно сформированная амальгамная культя зуба несколько недель может функционировать в качестве временной реставрации на период проведения экстренного лечения.

Граница препарирования для литой реставрации должна располагаться за пределами восстановленной культевой части, т е в области твердых тканей зуба .Чем глубже под десной расположена культевая реставрация, тем выше вероятность образования в ней поднутрений и нависающих краев, что не позволяет оставлять ее за пределами границы препарирования. При контакте с такой культевой реставрацией из амальгамы разнородные металлы более подвержены коррозии в условиях полости рта. Культевая реставрация из композита подвержена краевой проницаемости.

Препарирование разрушенных витальных зубов.

При препарировании разрушенного зуба (рис 13-11, А) следует строго соблюдать последовательность этапов, чтобы в полной мере использовать оставшуюся структуру зуба для обеспечения максимально возможной ретенции.

1 Оценка состояния пупьпы .При сомнительном состоянии пульпы или даже ее незначительном вскрытии следует провести эндодонтическое лечение до наложения литой реставрации. В противном случае велика вероятность эндодонтического лечения с повреждением реставрации при создании доступа. Тем не менее, необходимо прилагать все усилия для сохранения жизнеспособности пульпы. Даже успешное эндодонтическое лечение ослабляет зуб и увеличивает стоимость терапии.

2 Оценка состояния пародомга. Проверяют наличие глубоких поддесневых кариозных полостей, переломов или старых реставраций. В участках границы препарирования, где биологическая ширина составляет менее 2,0 мм. перед изготовлением реставрации может потребоваться пародонтологическая операция.

3 Союание предварительной формы препарирования .Общую концепцию можно сформулировать заранее, но специфические элементы и их расположение невозможно представить, пока не закончены начальные этапы препарирования.

4 Удаление старым реставраций и прокладок, кариозных тканей и краев эмали, не имеющих опоры (рис 13-11 В). Даже под кажущейся полноценной реставрацией может скрываться кариес или вскрытая пульпа. Такую реставрацию следует удалить. Вогнутые, неровные участки, оставшиеся после устранения кариозных тканей и старых реставраций, наклонные поверхности, сохранившиеся после перелома бугорков, можно перевести в структурные образования, повышающие устойчивость и ретенцию. Например, можно создать вертикальные и горизонтальные ступеньки, причем вертикальные поверхности должны быть параллельны пути введения (рис 13-11, С). Такие элементы должны оставаться на периферии препарирования, ширина при десневых уступов и пульлар-ных стенок не должна превышать 1,5 мм. Горизонтальные поверхности формируют перпендикулярно пути введения реставрации для увеличения устойчивости к окклюзионным нагрузкам (рис 13-11, D). Ни одна плоская горизонтальная поверхность в центральной части зуба не должна располагаться глубже уровня пульпарной стенки классического перешейка.

5 Оценка прочности сохранившихся стенок. Необходимо принять решение о включении оставшихся дефектов в область препарирования или об их пломбировании . При сохранении более 50 % здоровой коронковой структуры жевательного зуба, который не планируется в качестве опорного, достаточную ретенцию можно обеспечить за счет дополнительных элементов препарирования. Такие внутренние элементы препарирования, как перешейки и коробчатые полости, должны быть окружены дентинными стенками, ширина которых равна или превышает их высоту. При соотношении толщины к высоте в пределах от 1:1 до 1:2 стенке необходима поддержка. Все стенки с соотношением толщины к высоте менее 1 2 подвержены переломам и должны быть укорочены.

6 Создание окончательной формы препарирования . Препарирование начинают с окклюзионной поверхности (см рис 13-11, D) и затем переходят на осевые поверхности (рис 13-11, Е). Прокладочным материалом пломбируют центральные участки зуба, слишком глубокие для формирования горизонтальных и вертикальных поверхностей Большой прокладке не обязательно придавать классическую форму препарирования, так как за счет цементной прокладки ретенция не увеличивается. Только после завершения препарирования всех участков зуба можно принять окончательное решение о типе, числе и расположении будущих ретенционных элементов, формированием которых завершают препарирование (рис 13-11. F) Создание проточек, каналов для штифтов и стенок коробчатых полостей в прокладке равносильно их полному отсутствию (см рис 13-12. А). Повышающие ретенцию и устойчивость элементы должны располагаться в достаточно толстом слое дентина, а не в прокладке. Только в таком случае они обеспечат устойчивость к смещению (см рис 13-12. В). Поскольку ретенциоиные элементы можно создавать не глубже 1,5 мм от наружной поверхности зуба, при глубокой деструкции тканей зуба осевая стенка коробчатой полости должна располагаться не в дентине, а в неретенционной прокладке. Но коробчатая полость будет обеспечивать значительную ретенцию при расположении щечной и язычной стенок в дентине. Вскрытие пульпы при углублении коробчатой полости является неоправданной платой за несущественное повышение ретенции. При восстановлении разрушенных зубов очень важно защитить сохранившиеся ткани зуба. Уже ослабленные потерей большого количества тканей, зубы не способны самостоятельно выдерживать окклюзионную нагрузку Защиту может обеспечить покрытие бугорков зуба литой реставрацией.Толщина металла на окклюзионной поверхности над нефункциональными бугорками должна составлять 1,0 и над функциональными - 1,5 мм Выбор для передних зубов ограничен более высокими эстетическими требованиями и меньшим объемом дентина для расположения вспомогательных элементов. Модификации классического препарирования передних зубов ограничиваются заменой проточек коробчатыми полостями для включения в область препарирования кариозного дефекта или созданием дополнительных проточек или каналов для штифтов. Отсутствие более одной трети коронковой части зуба обычно является показанием к реставрации культевой части с использованием ретенционных штифтов с последующим покрытием металлокерамической коронкой. Иногда для обеспечения ретенции необходима девитали-зация зуба. При покрытии коронкой узкого однокорневого зуба при малом объеме или отсутствии коронковой структуры зуба реставрация культевой части без внутриканально-го штифта может иметь недостаточную устойчивость.

Рис. 13-11. Верхний моляр с отсутствуюшим дистально-шечным бугорком и несостоятельном амальгамной МОД-реставрацией (А). Удаляют все кариозные ткани, старые реставрации, прокладки и неподдерживаемые края змали (В). На наклонных поверхностях формируют ступеньки с параллельными пути введения вертикальными стенками и перпендикулярными ему горизонтальными стенками (О. Препарируют окклюзионную (D) и осевую (Е) поверхности сохранившейся структуры зуба. Препарирование завершают созданием или коррекцией вспомогательных ретенционных элементов (F)

Рис. 13-12. Расположенная в цементе коробчатая полость (А) не обеспечивает ретенцию и устойчивость. Ретенция улучшается при расширении коробчатой полости в шечно-язычном направлении и углублении в сторону десны, когда щечная и язычная стенки расположены в структуре зуба с достаточной толщиной (В)

Рис. 13-13. Второй моляр сместился в пространство кариозного дефекта

Рис. 13-15. Зуб и культевую реставрацию препарируют под полную коронку

Рис. 13-16. Эластичный сепаратор создает начальное пространство между прови юрной коронкой и соседним зубом.

Ортодонтическая поддержка при восстановлении сильно разрушенных зубов.

Величина или локализация деструкции зуба вследствие кариеса или травмы может затруднить или сделать невозможной реставрацию зуба без серьезного ухудшения эстетики или состояния пародонта. В ряде ситуаций простые ортодонтические перемещения позволяют восстанавливать зубы с надежным долгосрочным прогнозом и обеспечивают более эстетичный результат лечения.

Восстановление проксимального пространства.

Длительно существующий кариозный дефект на проксимальной поверхности моляра часто приводит к смещению соседнего моляра в пространство, возникшее вследствие кариеса (рис 13-13). В такой ситуации уже недостаточно удалить лишь кариозные ткани и выполнить реставрацию нередко формируется межзубный контакт на уровне цементно-эмалевого соединения или апикальнее его В результате простого наложения реставрации сформируются вогнутый проксимальный контур и закрытое межзубное пространство, что ведет к повреждению пародонта Вместо этого следует восстановить пространство с помощью сепарации зубов латунной проволокой (Reagan).

При необходимости восстанавливают культю или основание для коронки (рис 13-14) и затем препарируют зуб под полную коронку (рис 13-15). Провизорную коронку из акриловой пластмассы изготавливают по методике, описанной в главе 15. После припасовки и полирования провизорную коронку цементируют В проксимальном пространстве устанавливают эластичный ортодоитический сепаратор для начала перемещения соседнего зуба (рис 13-16).

Рис. 13-17. Латунную проволоку изгибают вокруг контакта и затягивают для последующего перемещения зуба

Рис. 13-18. Контакт закрывают, добавляя пластмассу на дистальную поверхность провизорной реставрации (стрелка)

Рис. 13-19. Коррекция окклюзии для возможности дальнейшего дистального перемещения зуба (стрелка)

В следующее посещение эластичное сепарационное кольцо удаляют и между зубами со щечной стороны апикальмее контакта вводят фрагмент латунной проволоки толщиной 0.6 мм Проволоку изгибают вокруг контакта, соединяя вместе два ее конца с щечной стороны. Проволоку закручивают, пока пациент не почувствует давление Закрученную проволоку обрезают, оставляя край 5-6 мм. Оставшийся край сгибают, чтобы он не травмировал щеку пациента (рис 13-17).

Приблизительно один раз в неделю проволоку затягивают до завершения перемещения зуба. На этом этапе провизорную реставрацию удаляют и добавляют акриловую пластмассу в области контакта с соседним зубом (рис 13-18). Коронку повторно полируют и цементируют, после чего вновь затягивают латунную проволоку. По мере увеличения дистального наклона перемещаемый зуб может выдвинуться вверх в область окклюзионной плоскости. В этом случае проводят окклюзионную коррекцию, чтобы продолжить его дистальное перемещение (рис 13-19). Кариозный дефект, при устранении которого требуется ортодонтическое перемещение зубов, может распространяться настолько апикально. что возникает необходимость хирургического удлинения клинической коронки. Данная манипуляция не только позволяет успешно изготовить коронку, но и предупреждает последующее воспаление пародонта вокруг ее края На следующем этапе изготавливают и цементируют окончательную полную коронку (рис 13-20).

Рис. 13-21. Перелом центрального резца до уровня альвеолярного гребня

Экструзия зубов.

При утрате всей коронковой части зуба вследствие кариеса или травмы до уровня альвеолярного гребня или апикаль-нее полноценное восстановление невозможно без специального вмешательства (рис 13-21). Даже после установки штифтовой культевой реставрации сохраняется вероятность перелома корня, если искусственная коронка «е будет охватывать корень апикальнее культевой реставрации. Возникающий эффект обода защищает зуб от перелома внутриканальным штифтом изнутри. Фактически при утрате структуры зуба «только» до уровня эпителиального прикрепления для создания эффекта обода может понадобиться некоторая экструзия зуба для освобождения достаточного объема его твердых тканей. Погружение границы препарирования под десну не решит проблему, а создаст новые увеличивается риск плохой припасовки коронки и повреждения биологической ширины. Данную проблему можно решить только хирургическим удлинением коронки зуба, но результат этой операции в большинстве случаев будет неэстетичным. После хирургического вмешательства уменьшается длина корня, а также увеличивается соотношение длины коронки и корня (рис 13-22).

При ортодонтической экструзии проводится перемещение твердых тканей зуба в доступную для препарирования область. Описана методика использования с этой целью брекетов . Однако брекеты довольно громоздки и не-хтетичиы. может быть затруднено их достаточно апикальное расположение для экструзии на необходимое расстояние Кроме того, применение брекетов может вызвать нежелательное перемещение опорных зубов. Для экструзии зубов можно использовать съемные аппараты,но для этого необходима высокая мотивация пациента. Ниже описана методика Остерле и Вуда (Oesterle и Wood) с использованием опорной проволоки, зафиксированной на соседних зубах

Рис. 13-25. Величину необходимом экструзии определяют сложением расстояния от края корня до альвеолярного гребня, биологической ширины 2,0 и 1,0 мм между дном дес невой борозды и краем коронки При распространении деструкции на 1.0 мм глубже альвеолярного гребня необходима экструзия на 4,0 мм: ас - альвеолярный гребень; bw -биологическая ширина: dd - самая глубокая точка деструкции; fern - окончательный уровень края коронки; tsb - окончательный уровень дна десневой борозды.

.

Сначала проводится эндодонтическое лечение зуба. Экструзию можно проводить как с постоянной, так и с временной штифтовой культевой конструкцией. В обоих случаях зуб покрывают провизорной коронкой. Это позволяет сохранить пространство для зуба и улучшает внешний вид во время лечения. При изготовлении постоянной штифтовой культевой конструкции до экструзии ее коронковую часть делают на 3,0 мм короче обычной длины, чтобы обеспечить пространство для экструзии.

В медиодистальном центре вестибулярной поверхности провизорной коронки как можно ближе к десневому краю устанавливают штифт TMS (Колтин/Уэйлдент. Coltene/Whaledent) .Штифт слегка направляют или изгибают в сторону десны, чтобы улучшить ретенцию эластичного кольца (рис 13-23).

Вестибулярную ортодонтическую дугу из нержавеющей стали размером 0,46 х 0.64 мм (0,018 х 0.02Б дюйма) изгибают с небольшой петлей напротив середины выдвигаемого зуба. Петлю для фиксации эластичного кольца сгибают в направлении режущего края для предупреждения соскальзывания кольца. Основание петли должно касаться вестибулярной поверхности зуба, чтобы последний по мере выдвижения не смещался в язычную сторону. Проволочная дуга располагается на двух соседних зубах от перемещаемого и с обоих концов изогнута петлей для ретенции (рис 13-24) Такое число опорных зубов снижает вероятность их смещения в процессе запланированного перемещения.

Проволочную дугу располагают на расстоянии от десневого края, которое соответствует перемещению штифта TMS. т е величине экструзии. Выдвижение зуба рассчитывают сложением 1) расстояния от наиболее апикальной точки перелома или кариозного дефекта до альвеолярного гребня (если дефект расположен апикальнее уровня гребня). 2) 2.0 мм для сохранения биологической ширины ) не менее 1.0 мм для предупреждения слишком глубокого поддесневого края коронки (рис 13-25). При расположении дефекта на уровне альвеолярного гребня необходима экструзия не менее 3,0 мм .

Проволочную дугу фиксируют на каждом из четырех опорных зубов светоотверждаемым композитом. Для провизорной коронки создают окклюзионное разобщение 1,0 мм и эластическим кольцом соединяют штифт на коронке и петлю на проволоке (рис 13-26). Пациента приглашают каждую неделю для контрольного осмотра. Выдвижение зуба происходит на 1,0-1,5 мм в неделю.

Вновь устраняют окклюзионный контакт и проводят замену эластичного кольца.

Рис. 13-26 Штифт на коронке и петлю на проволочной дуге соединяют пластичным кольцом

Рис. 13-27. После экструзии до контакта штифта на коронке и петли на проволочной дуге зуб стабилизируют проволочной лигатурой. Клиническая коронка кажется короче из-за смешения уровня десны

Рис. 13-28. После отслаивания лоскута видно, что вместе с зубом сместился уровень альвеолярной кости.

При расположении опорного TMS-штифта на вестибулярной поверхности провизорной коронки рядом с проволочной дугой экструзию можно считать завершенной Эластичное кольцо удаляют и заменяют на лигатурную проволоку. связав штифт на коронке с петлей на проволочной дуге (рис 13-27). Проверяют отсутствие окклюзионных препятствий. Травмирукхцие окклюзионные контакты препятствуют восстановлению тканей и стабилизации зуба Зубы остаются шинированными не менее одного месяца до начала следующего этапа лечения . Альвеолярная кость и десневое прикрепление часто опускаются вместе с зубом (рис 13-28). Существовавший ранее пародонтальный дефект может уменьшиться или ликвидироваться. Однако при здоровом состоянии пародонта до начала экструзии может потребоваться хирургическое выравнивание костного и десневого края до уровня соседних зубов.

Над перемещенным зубом формируют лоскут и выравнивают уровень костмого края, ориентируясь на соседние зубы (рис 13-29). Окончательную реставрацию можно начинать приблизительно через четыре недели после хирургического вмешательства (рис 13-30) .

Рис. 13-31. Зуб с интактной клиническом коронкой достаточно восстановить композитом (Л). Внутриканальный штифт создает ощущение кажущегося укрепления, еще больше ослабляющего зуб (В) (Shillingburg и Kessler)

Рис. 13-32. Для восстановления депульпированного однокорневого зуба со значительным разрушением коронки (Л) обычно необходимо изготовление штифтовой культевой конструкции с последующим покрытием коронкой (В) (Shillingburg и Kessler).

.

Реставрация зубов после эндодонтического лечения.

Восстановление зуба после эндодонтического лечения зависит от величины дефекта коронковой части и типа зуба. Традиционно депульпированный зуб «укрепляют» внутриканальным штифтом и «защищают» коронкой. Ретроспективные клинические наблюдения заставляют пересмотреть это мнение. Ross изучил 220 депульпиро-ванных зубов и установил, что приблизительно 61 % зубов, функционировавших пять и более лет. не имело внутрика-нального штифта Sorensen и Martmoff отметили почти одинаковый успех для передних зубов после эндодонтического лечения при использовании внутриканальных штифтов и без них.

Обоснование.

В том же исследовании Sorensen и Martinoff не отметили разницы между передними депульпированиыми зубами с покрытием и без покрытия коронкой. Очевидно, что не требуется автоматическое покрытие передних зубов коронкой после эндодонтического лечения. Для переднего зуба среднего размера с сохранившейся структурой коронковой части за исключением дефекта после создания доступа для эндодонтического лечения и с одним или двумя небольшими проксимальными дефектами достаточно композитной реставрации. Установка внутриканального штифта в таком зубе скорее ослабит его, чем укрепит (рис 13-31).

По данным Lovdahl и Nicholls, устойчивость к перелому интактных центральных резцов после эндодонтического лечения в три раза выше, чем у зубов, восстановленных с помощью штифтовой культевой конструкции. При относительно полноценной структуре зуба и изменении цвета после девиталиэации отбеливание является более предпочтительным методом, чем изготовление коронки . Винир представляет собой более консервативную альтернативу при необходимости покрытия реставрацией вестибулярной поверхности относительно интактного зуба. Однако после препарирования под коронку осевых поверхностей (периферическая деструкция) и создания доступа для эндодонтического лечения (центральная деструкция) часто остается недостаточный объем здорового дентина для поддержки коронки без дополнительной помощи. При покрытии металлокерамической коронкой зуба с обширной деструкцией коронковой части, вероятно, требуется изготовление штифтовой культевой конструкции (рис 13-32). Внутриканальный штифт создает ретенцию для коронки, которую обычно обеспечивает коронковая структура зуба . Для изготовления внутриканального штифта корневой канал должен быть обтурирован гуттаперчей .Довольно трудно подготовить канал, запломбированный серебряным штифтом или другим твердым материалом. Сильно увеличивается вероятность боковой перфорации корня. Для оптимального распределения нагрузки и максимальной ретенции длина внутриканального штифта должна быть равна длине коронки или двум третям длины корня с выбором максимального параметра (рис 13-33). У апикального края корня необходимо сохранить слой гуттаперчи не менее 4,0 мм для предупреждения ее смещения и профилактики краевой проницаемости. Отсутствие перечисленных условий ухудшает прогноз реставрации и требует поиска альтернативного варианта Чем длиннее внутриканальный штифт, тем выше ретенция. Вероятность успешного функционирования зуба при длине внутриканального штифта не более 3/4 длины коронки ниже, чем при отсутствии внутриканального штифта. Однако показатель успешных результатов лечения зубов с использованием внутриканального штифта увеличивается до уровня свыше 97,5 % при длине внутриканального штифта, которая равна или превышает длину коронки. Восстановление жевательных зубов должно быть дифференцированным. В связи с естественным разделением окклюзионной поверхности даже при отсутствии кариеса возможен вертикальный перелом зуба под воздействием окклюзионных сил. Минимальное лечение, которое показано для депульпированных премолярое и моляров, включает в себя изготовление литой реставрации, покрывающей окклюзионную поверхность, например МОД-накладки. По данным Sorensen и MartinoH 94 % моляров и премолярое после эндодонтического лечения успешно функционировали после покрытия реставрацией окклюзионной поверхности. а без окклюзионной защиты депульпированных жевательных зубов этот показатель составил только 56 % Депульпированных зубов с достаточно полноценной структурой, которые можно восстановить МОД-накладкой. явное меньшинство. Многие зубы, которым показано эндо-донтическое лечение, настолько разрушены кариесом, предыдущими реставрациями и созданием доступа для эндодонтического лечения, что для ретенции окончательной реставрации остается ограниченный объем коронковой структуры зуба Обычно используемые осевые стенки и вспомогательные элементы часто должны быть заменены реставрацией культевой части зуба. У многих верхних премолярое корни имеют выраженную конусность, тонкие стенки и углубления на проксимальной поверхности или инвагинации, которые являются предрасполагающими факторами для возникновения перфорации или перелома. Из 468 сломанных зубов 78 % было премолярами. из которых 62 % -верхними премолярами . Штифтовые культевые конструкции должны использоваться на премоляра. только если их корни достаточно длинные, крупные и прямые (рис 13-34)

При отсутствии коронковой структуры зуба следует тщательно выбирать конструкцию реставрации Включение 1,0-2,0 мм вертикальной осевой поверхности зуба в препарирование под коронку позволяет создать эффект обода, защищающий зуб от перелома (рис 13-35). Риск перелома корня сильно возрастает при расположении края коронки вне достаточного объема твердых тканей зуба (рис 13-36). Ортодонтическая экструзия и хирургическое удлинение клинической коронки зуба позволяют предупредить поражение тканей пародонта (рис 13-37).

Rosenсчитал, что поддесневое кольцевое охватывание зуба коронкой увеличивает прочность зуба Hoag и Dwyer установили, что тип штифтовой культевой реставрации не настолько важен, как расположение краев коронки за пределами культевой реставрации. По мнению Sorensen и Engleman, при наличии вертикальной стенки зуба 1,0 мм между краем культевой реставрации и уступом границы препарирования возникает эффект обода, что повышает устойчивость к переломам на 80-139 %. Почти параллельный продольной оси зуба отвесный скос шириной 1.0 мм также увеличивает прочность зуба к перелому. Если невозможно перекрыть коронкой не менее 1.0 мм вертикальной осевой стенки премоляра, который предполагается использовать в качестве опорного, такой зуб рекомендуется удалить. Депульпированные зубы не следует использовать в качестве опорных зубов съемных частичных протезов при концевых дефектах зубного ряда. Вероятность разрушения таких зубов в 4 раза выше, чем у эидодонтически леченных зубов, которые не используются в качестве опорных. Разрушение депульпированных опорных зубов НЧП происходит почти в два раза чаще, чем одиночных депульпированных зубов. Даже при создании обода сомнительно использование депульпированного зуба в качестве опоры НЧП при замещении более одного отсутствующего зуба. Чем более обширное восстановление необходимо для депульлиро-вамного зуба, тем продолжительнее лечение и выше значение квалификации оператора. В таком случае при планировании изготовления НЧП следует рассмотреть возможность использования имплантатов. Депульпированный моляр со средней степенью разрушения клинической коронкой можно восстановить культевой амальгамной или композитной реставрацией с последующим покрытием искусственной коронкой (рис 13-38. А).

При наличии одного полноценного бугорка ретенцию культевой реставрации можно обеспечить только за счет широкого заполнения амальгамой пульповой камеры, с помощью парапульпарных штифтов, периферических проточек или дентинных камер (амальгамные штифты) . Вариант с двумя внутриканальиыми штифтами обычно используют для моляров при отсутствии или незначительном сохранении коронковой структуры зуба (рис 13-38 В). Культевая реставрация и ее фиксирующий элемент (или элементы) изготавливаются отдельно от окончательной реставрации. Коронку цементируют на культевой реставрации. как на препарированном зубе . Двухкомпонентная система имеет несколько преимуществ над цельной штифтовой коронкой. Краевое прилегание реставрации не зависит от типа применяемого внутриканального штифта. Реставрацию в будущем можно заменить, не нарушая внутриканальную часть культевой реставрации. При необходимости изготовления внутриканального штифта выбор не ограничивается индивидуальной литой конструкцией . Если не требуется включение внутриканального штифта непосредственно в конструкцию коронки, то можно использовать системы заводского изготовления. В депульлированном опорном зубе НЧП отсутствует необходимость препарирования корневого канала параллельно пути введения других опорных элементов.

Рис. 13-34. Для успешного восстановлении зуба с помошыо штифтовой культевой конструкции корни премоляра должны быть крупными и длинными. В двухкорневом зубе по возможности используют оба канала

Рис. 13-35. При препарировании под штифтовую культевую реставрацию следует сохранять основную структуру зуба (А). Граница препарирования под коронку должна располагаться апикальнее края штифтовом культевой реставрации (В), чтобы коронка окружала зуб (стрелка) и обеспечивала его укрепление снаружи (С) (Shillingburg и Kessler)

Рис. 13-36. При расположении края корня на уровне десны (А) изготовление штифтовой культевой конструкции коронки без охватывания зуба стенкой коронки (В) может привести к перелому корня (С) (Shillingburg и Kessler)

Рис. 13-37. При отсутствии коронковой структуры (А) зуб можно защитить, переместив апикально границу препарирования (В), для охватывания поверхности зуба (стрелка) и защиты от перелома корня (О (Shillingburg и Kessler)

Рис. 13-38. При сохранении части коронковой структуры моляр восстанавливают с помощью культевой конструкции, которая удерживается за счет штифтов, проточек, амальгамных штифтов или заполнения пуль повои камеры (А). Однако при недостаточном объеме коронки зуба устойчивость культевой конструкции обес печивают два внутри-канальных штифта (В).

.

Внутриканальныи штифт заводского изготовления с амальгамной или композитной реставрацией культевой части зуба.

Существует ряд методик изготовления штифтовых культе-вых конструкций. В настоящее время наиболее широко применяются внутриканальные штифты заводского изготовления с восстановлением культевой части зуба амальгамой или композитом. Выбор таких штифтов очень велик. Системы внутриканальных штифтов включают в себя специальные римеры или сверла для препарирования корневых каналов в соответствии с размером и конфигурацией штифтов. Используя одну из этих систем, можно полностью выполнить всю процедуру в одно посещени. Амальгама обеспечивает более высокую прочность. По данным Kovarik и соавт., показатель выживаемости культевых амальгамных реставраций после 1 млн циклов нагрузки 34 кг составил 67 %, и только 17 % -для культевых реставраций из композита. По результатам того же исследования, разрушение культевых реставраций из стеклоиономерных цементов произошло в течение первых 220 тыс циклов. Популярность композитов объясняется простотой их применения, быстрой полимеризацией и возможностью практически немедленного препарирования культевой реставрации. При работе с композитом необходим меньший объем материала, чем для амальгамы, что делает его удобным при малом размере зубов. Внутриканальный штифт увеличивает устойчивость к боковым силам, действующим на коронку, от 15 до 48 %. Внутриканальные штифты изготавливаются из нержавеющей стали, титана, латуни или хромсодержащего сплава. В свете современных знаний о гальванизме и коррозии предпочтительными материалами считаются титан, сплавы с высоким содержанием платины и кобальтохромомолиб-деновые сплавы. Наименее предпочтительны латунь и хромоникелевая сталь. Внутриканальные штифты заводского изготовления имеют параллельную и коническую конфигурацию. По механизму ретенции системы внутриканальных штифтов можно подразделить на пассивные (цементируемые) и активные ввинчивающиеся). Последние обладают большей ретенцией, но создают большее напряжение в зубе. При работе с этими системами штифтов отличается только окончательная инструментальная обработка пространства (канала) для штифта, которая обычно специфична для каждой системы.

Инструменты и принадлежности

1 Наконечник.

2. Конусовидный алмазный бор с плоской вершиной.

3 Малый колесовидный алмазный бор.

4 Пламевидный алмазный бор.

5. Бор № 171L.

6 Шаровидный бор Nb 4.

7 Эндодонтический конденсор.

8 Набор из шести римеров Пеесо (Peeso).

9 Набор, состоящий из внутриканального штифта, специального римера, штифта и сверла.

10 Шпатель для цемента и стеклянная пластинка.

11 Амальгама.

а Медное кольцо и клинья.

Ь Капсула и амалыамосмеситель.

с Инструмент для введения амальгамы (амальгамтрегер).

d Штопфер.

е Гладилка.

12. Композит.

а Коронковый колпачок (прозрачный или поликарбонатный).

b Композитные материалы.

с. Пломбировочный инструмент.

Обработку зуба начинают с препарирования его под коронку, которая и будет являться окончательной реставрацией (рис 13-39). Удаляют старые реставрации, кариозные ткани, прокладки и тонкие стенки зуба, не имеющие достаточной опоры (рис 13-40).Для обеспечения эффекта обода со стороны коронки необходимо максимально сохранить коронковую часть зуба К рентгенограмме восстанавливаемого зуба прикладывают развертку Пеесо (Юнион Броач, Peeso. Unton Broach) для определения глубины введения инструмента (а затем штифта) в канал (рис 13-41). Чтобы обеспечить введение инструмента на соответствующую глубину, по стержню римера перемещают силиконовый ограничитель, ориентируя его по режущему краю соседнего зуба. Для предупреждения контаминации канала и защиты окружающих тканей накладывают коффердам. Формирование пространства для внутриканального штифта начинают с удаления из канала гуттаперчи горячим эндодонтическим конденсоромю. Расширение канала начинают разверткой Пеесо или Гейтс Глидден (Gates Glidden) самого большого размера, который входит в канал (рис 13-42).

Даже при наличии в данной системе внутриканальных штифтов специальной развертки или сверла обработку начинают с инструментов с неагрессивной вершиной, которые будут следовать по пути наименьшего сопротивления, то есть по гуттаперче в канале (рис 13-43). Последовательно увеличивая размер разверток, канал расширяют до диаметра. который немного меньше размера специального инструмента. используемого в данной системе. Послойное расширение на 0,2 мм ранее обработанного эндодонтическими инструментами канала снижает вероятность отклонения инструмента от направления канала. Сверла обычной формы, используемые без предварительного расширения канала, чаще отклоняются от исходного направления канала, чем развертки Пеесо или сверла Гейтс Глидден . Препарирование пространства для внутриканального штифта завершают входящим в данную систему специальным сверлом или разверткой (рис 13-44). Общие указания по окончательному диаметру внутриканального штифта представлены на рис 13-45, но для отдельных зубов может быть необходим меньший размер внутриканальных штифтов.

В самом широком участке между корневым каналом и наружным краем зуба препарируют един или два канала для штифтов диаметром 0.6 на глубину 2,0 мм В эти каналы вводят парапулытарные штифты для противодействия силам, направленным от режущего края коронки к подлежащей культевой реставрации. После припасовки внутриканального штифта проверяют его прилегание и глубину (рис 13-46) .При необходимости внутриканальный штифт укорачивают у апикального края, если головка штифта имеет специальную форму, как у штифта Парапост (Колтен/Уэйлдент. Parapost, CotteneAVhaledent) .Внутриканальный штифт со специальной вершиной, например БиСиЭйч (ВСЮ, наоборот, укорачивают у коронкового края.

Рис. 13-41. Глубину введения развертки Пеесо определяют, приложив инструмент к рентгенограмме восстанавливаемого зуба

Рис. 13-42. Препарирование канала развертками Пеесо

Рис. 13-43. Развертка Пеесо с неагрессивным кончиком (А) следует по пути наименьшего сопротивления, оставаясь в пределах ранее обработанного зндодонтичес к ими инструментами корневого канала. Бор (В) или сверло (С) может погружаться в любую сторону в зависимости от направления нагрузки

Жидко замешанный цемент наносят на внутриканальный штифт. В канал цемент вводят пломбировочным инструментом. Для полного покрытия стенок канала цементом используют спиральный каналонаполнитель Лентуло (Дентсплай; lentulo, Caulk/Dentsply) (рис 13-47). При использовании каналоиаполнителя ретенция увеличивается на 90. Штифт вводят медленно для удаления излишков цемента. Внутриканальный штифт удерживают пальцем до начала отвердевания цемента. Затем удаляют излишки цемента вокруг внутриканального и парапульпарных штифтов. При восстановлении культевой части амальгамой выбирают медное кольцо нужного диаметра, соответствующего зубу, и оформляют его десневой край по контуру десны. При восстановлении культевой части композитом можно использовать медное кольцо, но проще и быстрее работать с коронковым колпачком. Прозрачный колпачок позволяет применять светоотверждаемый композит, а поликарбонатный колпачок можно использовать с само-твердеющей пластмассой (рис 13-48)

Рис. 13-46. Внутри канальный штифт заводского изготовления обеспечивает ретенцию для реставрации культевой части, а парапульпарные штифты - антиротацию

Рис. 13-48. Десневую часть колпачка срезают соответственно расположению прилегающей десны

Рис. 13-49. Струей воздуха из колпачка удаляют излишки оттискного материала

Рис. 13-50. Коронковый колпачок удерживают до полимеризации пластмассы

При работе с поликарбонатной коронкой ее изнутри обрабатывают изолирующим средством. Коронку наполняют оттискным материалом низкой вязкости и струей воздуха удаляют излишки материала, оставляя тонкую пленку на стенках коронки (рис 13-49) Затем коронковую форму заполняют композитом и неподвижно удерживают над внутриканальным штифтом до полимеризации материала (рис 13-50). Матрицу удаляют и препарируют культевую часть алмазными и твердосплавными борами (рис 13-51). Придесневая граница препарирования должна находиться в пределах твердых тканей зуба. После этого изготавливают провизорную реставрацию и получают оттиск для изготовления коронки. После испольования полинарбонатчой коронки в качестве матрицы ее очищают от элааомермого оттискного материала, проводят перебазирование краев и используют как провизорную коронку. Окончательная реставрация будет зацементирована в следующее посещение пациента (рис 13-52).

Индивидуальные литые штифтовые культевые конструкции.

Штифты заводского изготовления из благородных металлов дополняют восковой моделью реставрации культевой части зуба. При изготовлении восковой модели прямым методом для укрепления используют фиссурный бop или канцелярскую скрепку. Для изготовления модели культевой реставрации прямым методом можно использовать акриловую пластмассу.

Прямой метод моделирования штифтовой культевой конструкции из акриловой пластмассы можно использовать для однокорневых или многокорневых зубов. При изготовлении штифтовой культевой конструкции на премоляр с двумя каналами внутриканальный штифт оптимальной длины изготавливают под наиболее стратегически ценный канал, а во второй вводят короткую часть в виде патрицы для противодействия ротациию. Последний элемент ненамного улучшает или вообще не влияет на ретенцию. Прямой метод изготовления штифтовой кулыевой конструкции вк/иочает в себя три этапа :.

1 Препарирование канала.

2 Изготовление модели из пластмассы.

3 Обработка и цементирование штифтовой культевой конструкции.

Инструменты и принадлежности

Препарирование канала.

Выполняют предварительное препарирование зуба под окончательную реставрацию (чаще под металлокерамическую коронку). Конусовидным алмазным бором с плоской вершиной препарируют осевые поверхности и режущий край на глубину 2.0 мм (рис 13-53) .Вестибулярную поверхность препарируют на глубину 1,0-1.2 мм. Препарирование язычной поверхности проводят малым колесовидным алмазным бором.

Удаляют все кариозные ткани, прокладки и старые реставрации, а также определяют состояние оставшейся структуры зуба и возможность проведения окончательного препарирования На этом этапе удаляют тонкие, не имеющие поддержки стенки зуба (рис 13-54). Не рекомендуется иссекать всю коронковую часть зуба, за исключением ослабленных и неподдерживаемых участков. После этого можно приступать к препарированию канала Инструментами выбора для удаления гуттаперчи и расширения канала являются развертки Пеесо. которые входят в набор из шести инструментов с постепенным увеличением диаметра от 0.7 до 1.7 мм (табл. 13-1). Нережущая вершина этого инструмента следует по пути наименьшего сопротивления, т е по гуттаперче вдоль канала. Удаление гуттаперчи из канала начинают горячим эндо-донтическим конденсором. Для определения глубины погружения развертки в канал к рентгенограмме зуба прикладывают развертку Пеесо соответствующего запломбированному каналу размера (рис 13-55). В качестве ориентира для расположения ограничителя на стержне развертки используют режущий край соседнего зуба. Перемещают небольшой квадратный фрагмент полотна коффердама до места на развертке, которое соответствует ориентиру погружения развертки в канал на нужную глубину. Развертку вводят на заданную глубину и проводят контрольную рентгенографию, с помощью которой определяют окончательную длину. Канал продолжают расширять, постепенно увеличивая диаметр развертки до нужного. Размер развертки зависит от диаметра зуба. Как правило, он не превышает одну треть диаметра корня у цементноэмалевого соединения при минимальной толщине структуры зуба 1,0 мм вокруг внутриканального штифта на уровне середины корня и выше (рис 13-56).

После препарирования канала для внутриканального штифта бором № 170 формируют матрицу или проточку в устье канала. Ее располагают в области максимального объема тканей зуба (рис 13-57). Матрицу препарируют от стенки канала на глубину диаметра бора (приблизительно 0,6 мм). Ее длина соответствует режущей части бора (приблизительно 4 мм). У премоляра эту же антиротационную функцию выполняет второй канал

Рис. 13-53. Перед подготовкой корневого канала зуб препарируют под коронку

Рис. 13-55. На рентгенограмму восстанавливаемого зуба накладывают развертку Пеесо для определения глубины введения инструмента

Рис. 13-56. Диаметр штифта не должен превышать одну треть диаметра корня у цементно-эмалевого соединения (А). Диаметр штифта должен быть меньше диаметра корня в средней части не менее чем на 2,0 мм (В)

Рис. 13-57. Бором № 170 препарируют матрицу

Рис. 13-58. Пламевидным алмазным бором формируют обратный скос.

На сохранившейся наддесневой структуре зуба пламе-видным алмазным бором формируют обратный скос вокруг наружного края препарирования (рис 13-58), что позволяет создать металлический фланец вокруг окклюзионного периметра препарирования для предупреждения перелома сохранившейся структуры зуба.

Моделирование с помощью пластмассы.

Твердый пластиковый литниковый стержень толщиной 3.5 мм (Уильямс Дентал. Williams Dental) с ошлифовывают до достижения его беспрепятственного скольжения до апикального края препарированного канала. С вестибулярной стороны у окклюзионного края пластикового литникового стержня создают небольшую проточку для ориентира при повторном введении моделируемой штифтовой культевой конструкции на последующих этапах (рис 13-59).

В тигле мономер и порошок акриловой пластмассы замешивают до жидкой консистенции. Канал смазывают вазелином небольшой ватной турундой на развертке Пеесо. Устье канала максимально заполняют моделиро-вочной акриловой пластмассой (Дюралей. Релайенс Дентал. Duralay. Reliance Dental) с помощью пломбировочного инструмента с плазменным покрытием. Литниковый стержень покрывают мономером и полностью вводят в канал. Следует убедиться в том. чтобы на этом этапе наружный скос был покрыт пластмассой (рис 13-60), поскольку попытка покрывания скоса в дальнейшем может привести к нарушению прилегания штифта в канале. После увеличения вязкости акриловой пластмассы и приобретения ее тестообразной консистенции моделируемую конструкцию перемещают вверх-вниз для исключения блокирования в поднутрениях канала. После полимеризации пластмассы штифт извлекают из канала и проверяют ее распространение до апикального края препарированного канала. Образовавшиеся на поверхности поры можно заполнить мягким матовым, например вспомогательным воском. Штифт повторно устанавливают в канале и выполняют несколько возвратно-поступательных движений для облегчения его извлечения в дальнейшем. После полимеризации пластмассы на штифте канал повторно смазывают и вводят штифт. Затем замешивают вторую порцию акриловой пластмассы и наносят ее вокруг оставшейся части литникового штифта для создания основы для препарирования под окончательную реставрацию (рис 13-61). В процессе полимеризации пластмассы большим и указательным пальцами можно предварительно оформить вестибулярную и язычную поверхности. Приблизительную форму культевой части можно придать вне полости рта зелеными шлифовальными головками и гранатовыми дисками для грубой обработки. Препарирование для окончательной реставрации завершают в полости рта (рис 13-62). Целесообразно завершить препарирование и контурирование культевой части на пластмассе, поскольку после отливки штифтовой культевой конструкции обработка металла более трудна и продолжительна. Смоделированную конструкцию сглаживают бумажными дисками для тонкой обработки и кругом Бурлью (Джеленко. Burtew, Jelenko). устраняя все неровности и поднутрения.

Модель штифтовой культевой конструкции вытирают тампоном, смоченным в спирте, чтобы удалить остатки смазки, которые могут вызвать смещение формовочной массы или образование пор В противном случае будет невозможна полная припасовка литой металлической штифтовой культевой конструкции.

Обработка и цементирование культевой штифтовой конструкции.

Литниковый канал фиксируют на резцовой или окклюзионной поверхности модели штифтовой культевой конструкции (рис 13-63) К 50 г формовочной массы добавляют 1.0-2.0 мл воды и не используют прокладку для опоки. Благодаря этому размер штифтовой культевой конструкции немного уменьшается и снижается вероятность ее блокирования в канале. После формования модель должна оставаться в муфельной печи на 30 мин дольше для полного выгорания пластмассы. После отливки деталь извлекают из формовочной массы, протравливают и срезают литниковый канал. Прилегание штифтовой культевой конструкции проверяют. установив ее на зуб с легким давлением. При блокировании конструкции в канале или неполной установке проводят пескоструйную обработку штифта и повторно вводят в канал. Все блестящие участки сошлифовывают. Культевую часть детали полируют до шелкового блеска кругом Бурлью. Вдоль штифта от апикального края до уровня обратного скоса формируют углубление для выхода излишков цемента (рис 13-64)

Рис. 13-62. Смоделированную из пластмассы коронковую часть препарируют для окончательной реставрации.

Порцию замешанного цемента вводят в канал спиральным каналонаполнителем. Штифтовую культевую конструкцию медленно вводят в канал для удаления излишков цемента и обеспечения ее установки на всю глубину. При необходимости корректируют препарирование и получают оттиск. Коронку фиксируют в следующее посещение пациента (рис 13-65).

Рис. 13-64. На боковой поверхности штифта создают канал для выхода излишков цемента

Рис. 13-66. В центральном резце цементируют штифтовую вкладку через отверстие доступа для эндодонтического лечения

Литые штифтовые культевые конструкции можно использовать на п ре молярах. Для нижних однокорневых премолярое процедура изготовления не отличается от передних зубов.В верхних премоляра с двумя каналами один канал используют для изготовления штифта, а в другом препарируют стабилизирующую матрицу. Литые штифтовые культевые реставрации очень редко используются на молярах, потому что при дивергенции каналов необходимы сложные, сборные из нескольких литых элементов конструкции. Для антиротации и минимальной дополнительной ретенции енутриканальный пластмассовый штифт заводского изготовления можно дополнить параллельным пара-пульларным штифтом (Парапост). Канал препарируют специальным сверлом одного диаметра со штифтом, параллельно каналу препарируют отверстия для парапульпарных штифтов диаметром 0,6-0,7 мм. Из пластмассы моделируют культевую часть над ребристым пластмассовым штифтом в корневом канале и параллельными иридиеео-платиновыми или нейлоновыми штифтами в пара-пульпарных каналах. Модель формуют, отливают и цементируют аналогично индивидуально смоделированной конструкции.

При необходимости эндодонтического лечения после наложения коронки препарирование доступа снижает ретенцию коронки приблизительно на 61 % .

Описано применение штифтовой вкладки для стабилизации коронки. На модели препарированного зуба изготавливается литой енутриканальный штифт с небольшой развальцовкой у коронкового края, погружающейся в устье канала со скосом (рис 13-66). При переломе зуба под коронкой можно изготовить ретроградную штифтовую культевую конструкцию. Коронку очищают, смазывают и используют как матрицу для оформления культи после создания штифтовои части конструкции обычным способом