устойчивость верхних премоляров к переломам снижается на 35 % при расширении перешейка проксимально-окклюзионной полости от одной четверти до одной трети межбугоркоеого расстояния Mondelli и соавт сообщили о снижении этого показателя на 42. 39 и 29% при аналогичном расширении перешейка проксимально-окклю-зионных. окклюзионных и МОД-полостей соответственно. По результатам исследований Blaser и соавт а также Re и соавт увеличение глубины и ширины препарирования снижает устойчивость к переломам, что подтверждает клинические наблюдения клиновидного эффекта вкладок между вестибулярными и язычными бугорками зубов. Увеличение глубины перешейка для улучшения устойчивости или прочности вкладки нецелесообразно.

Проксимально-окклюзионные вкладки.

Показанием к изготовлению проксимально-окклюзионной вкладки является восстановление медиально-окклюзионной или дистальноокклюзионной поверхности премоля-ров или моляров при минимальном кариозном дефекте или наличии предыдущей реставрации Эта конструкция обеспечивает более высокое качество материала и длительную стабильность краевого прилегания. На премолярах реставрация будет заметной, однако при аккуратном расширении медиально-щечных проксимальных срезов визуализация металла минимальна. Для моляров допускается изготовление МОД-вкладок малой ширины Если степень разрушения премоляра допускает изготовление консервативной литой МОД-реставрации, то это должна быть накладка. Вкладки II класса изготавливают при низкой интенсивности кариеса. Нецелесообразно изготовление реставрации на две поверхности зуба при большой вероятности восстановления третьей поверхности в ближайшем будущем. Не следует изготавливать вкладки при интенсивных отложениях зубного налета или недавнем лечении кариеса, а также пациентам подросткового возраста.

Инструменты и принадлежности.

1. Наконечник.

2 Бор to 1701.

3 Бор Nb 1691L.

4 Пламевидный алмазный бор.

5 Пламевидный твердосплавный бор.

6 Эмалевый нож.

7 Эмалевое долото с двойным углом изгиба.

8 Триммер для обработки придесневого края Окклюзионный контур отмечают бором № 170L (рис 12-1).

Начальное погружение в ямку выполняют гранью вершины бора. Затем препарируют окончательную ширину перешейка по центральной фиссуре и всем соединяющимся с ней глубоким или пораженным фиссурам. Препарирование следует проводить щадяще. поскольку в дальнейшем полость будет расширена окклюзионным скосом. Препарирование расширяют в вестибулярном направлении четкой ретенционной полостью в виде ласточкина хвоста. которая увеличивает устойчивость и ретенцию. Для максимальной устойчивости дно полости должно быть плоским, располагаться на глубине около 1.5 мм и перпендикулярно пути введения Контур реставрации должен находиться вне окклюзионных контактов. Начальный распил расширяют на достаточную глубину, чтобы удалить ткани зуба под краевым гребнем, который вскоре будет тоже удален. Стенки перешейка препарируют с незначительным наклоном, избегая создания поднутрений или, наоборот, придания стенкам чрезмерной конусности. Препарирование под краевым гребнем ранее не восстанавливавшегося зуба завершают бором Nb 1691L.

На этом этапе препарирование не выходит на наружную поверхность эмали. Вертикально направленный бор погружают до расположения вершины бора апикальнее проксимального контакта (рис 12-2).Расширение в сторону десны не должно быть слишком щадящим, поскольку длина коробчатой полости важна для ретенции вкладкию. Препарирование продолжают в щечном и язычном направлениях до расширения приблизительно на ширину планируемой коробчатой полости непосредственно в пределах цементно-эмалевого соединения. Бором № 1691L или эмалевым долотом удаляют нависающий край эмали для начального препарирования проксимальной коробчатой полости. Окончательное сглаживание коробчатой полости проводят бором № 169L. Ее расширяют вестибулярно и язычно, только чтобы удалить контакт с соседним зубом (рис 12-3). Окончательное расширение выполняют после нанесения вестибулярного и язычного проксимальных срезов Перешеек расширяют в месте соединения с коробчатой полостью и сглаживают все имеющиеся в этой области углы. Щечно-осевой и язычно-осевой углы коробчатой полости выделяют бором № 169L. Этим же бором формируют вестибулярную и язычную стенки коробчатой полости и затем их сглаживают эмалевым долотом. Устойчивость к смещению обеспечивают не углы, а стенки коробчатой полости. Для достижения оптимальной ретенции и устойчивости щечная и язычная стенки должны иметь минимальную дивергенцию. При увеличении конусности возрастает напряжение и снижается ретенция. Пульпарная стенка перешейка и придесневая стенка коробчатой полости должны быть плоскими В области соединения осевой и придесневой стенок коробчатой полости триммером формируют V-образную бороздку (рис 12-4), которую иногда называют миннесотской . Этот элемент повышает устойчивость к смещению реставрации под действием окклюзионной нагрузки.

Проксимальные срезы в виде плоских поверхностей наносят на щечную и язычную стенки коробчатой полости пламе-видиым алмазным бором или эмалевым ножом (рис 12-5). Эмалевый нож предназначен для работы в хтетически значимых участках.Проксимальные срезы обеспечивают создание острых углов в золоте в соответствии с границей препарирования Щечный проксимальный срез слегка наклонен щечно, язычный - язычно, и оба проксимальных среза - к центру зуба. Проксимальный срез формируется в равной степени за счет стенки коробчатой полости и наружной эмалевой поверхности зуба. В результате проксимальный срез становится узким у своего десневого края и более широким у своего окклюзионного края. Для препарирования проксимального среза вначале устанавливают пламевидный алмазный бор в проксимальной коробчатой полости и вершиной малого диаметра иссекают наружный угол коробчатой полости, перемещаясь от прмдесневой стенки вверх. Непрерывным движением алмазный бор перемещают в окклюзионном направлении, не меняя угол и направление инструмента. Таким образом, рабочее движение ограничивается только перемещением в сторону окклюзионной поверхности. При движении вперед-назад может произойти сглаживание границы препарирования. Пламевидный алмазный бор направляют вдоль придесне-вого края коробчатой полости, формируя ее при десневой скос, который является плавным продолжением щечного и язычного проксимальных срезов (рис 12-6). Следует избегать создания поднутрений в области перехода придеснево-го скоса в проксимальные срезы. Пламевидный алмазный бор наклоняют к углу, образованному пульпарной и осевой стенкой. Для оптимального сочетания прочности и краевого прилегания скос должен составлять 30-45градусов. Триммер для обработки придесневого края для этого не подходит, так как создает шероховатую границу препарирования. Препарирование зуба под вкладку заканчивают формированием скоса на окклюзионном перешейке пламевидным алмазным бором (рис 12-7). Результатом создания поверхностного скоса является тонкий слой золота, который может распространиться до участков окклюзионного контакта. Формирование скоса на перешейке начинают у границы окклюзионной трети и десневых двух третей стенок перешейка и продолжают в наружном направлении под углом 15-20град.

Наклон скоса должен быть минимальным, поскольку при его увеличении повышается напряжение при сжатии . Скос сам по себе приводит к некоторому напряжению, но это вынужденный риск ради возможности пришлифовыва-ния края реставрации. Для создания плавной, непрерывной границы препарирования соединяют окклюзионный скос с проксимальными срезами. Поверхность проксимальных срезов и скоса обрабатывают пламевидным твердосплавным бором (рис 12-8) Пламевидный бор создает наиболее подходящую форму скоса, а группа твердосплавных боров обеспечивает наиболее ровную границу препарирования. Для формирования скоса, как рекомендует Tucker. можно использовать торпедовидный алмазный бор. при этом скос создается слегка вогнутым. Граница препарирования становится более заметной. Элементы препарирования зуба под вкладку II класса и их функция представлены на рис 12-9.

Варианты металлической вкладки.

Другие типы металлических вкладок используются еще реже, чем реставрации II класса. Вкладку I класса используют для устранения среднего дефекта окклюзионной поверхности зуба при преимущественном восстановлении других зубов золотыми конструкциями. Окклюзионный перешеек шириной 1,0 мм повторяет направление центральной фиссуры и заканчивается у краевых гребней или у поперечного гребня при его наличии. Расширение контура в вестибулярные и язычные фиссуры проводят очень умеренно в форме маленького ласточкина хвоста (рис. 12-10). Помимо увеличения ретенции и устойчивости. эти расширения переносят границу препарирования на скаты треугольных и краевых гребней, что облегчает шлифование краев вкладки. На уровне одной трети высоты стенки перешейка формируют скос 15-20°. При излишнем расширении скоса реставрация становится очень широкой. Граница препарирования образует с поверхностью эмали слишком тупой угол, который трудно идентифицировать при полировании края.

Изготовление вкладок III класса в области резцов неприемлемо из-за визуализации металла. Такие реставрации подходят для восстановления дистальной поверхности клыков, если пациент согласен с незначительной визуализацией металла. Правильно изготовленная вкладка на клык выглядит лучше амальгамной реставрации, долговечнее композитной и менее деструктивна, чем цельнокерамическая коронка Вкладки III класса не используются широко.

Для вкладки III класса с язычной стороны препарируют ретенционную полость в виде ласточкина хвоста глубиной 1.0 мм у окклюзионного края язычного бугорка, что обеспечивает устойчивость к смещению (рис 12-11). Проксимальную коробчатую полость препарируют с язычным доступом для уменьшения проявления металла. Доступ со стороны режущего края ведет к обширной деструкции твердых тканей зуба и ухудшает эстетику реставрации.

Вкладка V класса применяется для устранения дефектов при выраженной абразии или эрозии, а также кариесе в придесневых отделах вестибулярной поверхности моляров (рис 12-12). Такая вкладка не должна соединяться с другими реставрациями, в противном случае возникает нарушение краевого прилегания. Препарирование осевой поверхности проводят на глубину 1.0 мм и расширяют до углов в области перехода на другие поверхности. По возможности придесневая граница препарирования должна располагаться корональнее десневого края и приблизительно на 0.5 мм выше охватывающей части кламмера для коффердама, установленного на препарируемом зубе. Высота контура ограничивает препарирование с окклюзионной стороны.

Для улучшения ретенции и устойчивости препарируют каналы для штифтов диаметром 0.6 на глубину 3.0 мм у проксимальных краев. По периферии препарирования формируют скос 45° шириной 0.5 мм. Для получения оттиска используют индивидуальную ложку, подготовленную для выведения в щечную сторону.

МОД-накладки.

Применение вкладок для реставрации медиальио-окклю-зионно-дистальных (МОД) дефектов в премолярах является сомнительным. При окклюзионной нагрузке на вкладку вдоль стенок и у основания реставрации возникает напряжение. т е клиновидный эффект, который может привести к перелому зуба. Поэтому в ряде случаев вкладка должна быть модифицирована для равномерного распределения нагрузки на широкую поверхность. Покрытие окклюзионной поверхности металлом позволяет значительно снизить вероятность разрушительных последствий напряжения в структуре внутрикоронковой реставрации (рис 12-13). Изготовление МОД-накладки показано в ряде ситуаций:.

1 Разрушение зубов с сохранением интактного щечного и язычного бугорков.

2 МОД-реставрации с широким перешейком.

3 Жевательные зубы после эндодонтического лечения с интактной щечной и язычной стенками зуба (Создание доступа для эндодонтического лечения корневых каналов структурно ослабляет зуб, и после завершения лечения следует обеспечить защиту для коронки зуба.).

Возрождение интереса к МОД-накладкам связано с большим вниманием к окклюзии в целом МОД-накладки обеспечивают меньшую ретенцию и устойчивость, чем трехчетвертные коронки и не должны использоваться в качестве опорных элементов несъемного частичного протеза. Ретенция накладок недостаточна для успешного противодействия нагрузкам на опорный зуб НЧП.

По данным Fisher и соавт накладки защищают зубы от высокой концентрации напряжения у стенок и углов перешейка, которые возникают у вкладок Craig и соавт. и Farah и соавт показали преимущество МОД-накладок в защите зубов от напряжения.

Инструменты и принадлежности.

1. Наконечник.

2 Конусовидный алмазный бор с закругленной вершиной.

3 Бор N 171L.

4 Бор N 170L.

5 Бор N 169L.

6 Пламевидный алмазный бор.

7 Пламевидный твердосплавный бор.

8 Эмалевый нож.

На данном этапе полностью удаляют старую реставрацию. Окклюзионную поверхность препарируют конусовидным алмазным бором с закругленным кончиком Создают разобщение 1.5 мм для функционального бугорка и 1,0 мм для нефункционального (рис 12-14). Для контроля глубины препарирования наносят ориентировочные проточки (по одной) на выступе каждого треугольного гребня и в каждой крупной фиссуре. У верхних зубов не следует чрезмерно с ошлифовывать вестибулярно-окклюзионный угол находящегося в эстетически значимой зоне нефункционального щечного бугорка, в противном случае возникнет нежелательная визуализация металла реставрации. В области угла глубина ориентировочных проточек и препарирования окклюзионной поверхности должна составлять 0.5 мм. Препарирование окклюзионной поверхности завершают иссечением тканей зуба между ориентировочными проточками конусовидным алмазным бором с закругленной вершиной. Иссечение проводят с соблюдением исходных контуров бугорка, повторяя геометрические наклонные плоскости окклюзионной поверхности.

Предполагается, что эта рельефная форма из нескольких плоскостей улучшает прочность реставрации.

На наружных скатах функционального бугорка конусовидным алмазным бором с закругленной вершиной наносят широкий скос для обеспечения достаточного объема металла на функциональном бугорке (рис 12-15) . Скос функционального бугорка соответствует наклону бугорков противоположных зубов, располагаясь от медиального до дистального края центральной фиссуры. Препарирование начинают с создания ориентировочных проточек глубиной 1,5 мм у вершины бугорка. Глубину проточек постепенно уменьшают и доводят до уровня на 1.0 мм апикальнее самой нижней точки окклюзионного контакта. На этом уровне в дальнейшем будет располагаться окклюзионный уступ. Затем иссекают твердые ткани зуба между ориентировочными проточками. Препарированную окклюзионную поверхность и скос функционального бугорка сглаживают бором Nb 171L. Наклонные плоскости должны быть четко обозначены, но без острых углов между ними. На вестибулярной половине окклюзионной поверхности глубину препарирования проверяют визуально, а в области язычного бугорка - с помощью красного вспомогательного воска.

Окклюзионный уступ на функциональном бугорке препарируют бором Nb 1711 на уровне края скоса функционального бугорка на осевой поверхности (рис 12-16) Уступ шириной 1,0 мм проходит от медиального до дистального края центральной фиссуры и обеспечивает пространство для металла, который увеличивает прочность окклюзионного края на функциональном бугорке.

Существует два варианта оформления окклюзионной границы препарирования под МОД-накладку в области функционального бугорка в виде окклюзионного уступа или широкого желоба (рис 12-17). В обоих случаях создается острый край золота у наружного угла полости с переходом в слой металла достаточного объема для прочности. Проще создать уступ со скосом, поэтому его рекомендуется использовать начинающему специалисту Затем бором Nb 171L препарируют перешеек (рис 12-18). После удаления старой реставрации стенки перешейка сглаживают и придают им минимальную конусность. В ходе препарирования перешейка не только удаляются кариозные ткани и старая реставрация, но и обеспечиваются прочность, ретенция и устойчивость новой реставрации. Поскольку препарирование окклюзионной поверхности уже было проведено, перешеек для накладки препарируют более поверхностно. Препарирование проксимальных коробчатых полостей начинают бором Nb 170L (рис 12-19) . Обработку интактных проксимальных поверхностей рекомендуется начинать бором Nb 1691L . Стенки проксимальных коробчатых полостей препарируют в щечном и язычном направлениях только до прерывания контакта с соседними зубами. Вестибулярное расширение медиальной коробчатой полости обычно проводят более консервативно, чем у дистальной коробчатой полости. Препарирование этих элементов в дальнейшем завершают проксимальными срезами с помощью пламе-видного алмазного бора Бором Nb 169L уточняют щечно-осевые и язычно-осевые углы каждой коробчатой полости Затем эмалевым ножом выравнивают вестибулярные и язычные стенки. Устойчивость реставрации обеспечивают не углы коробчатой полости. а плоские стенки, перпендикулярные направлению ротационных сил . Путь введения для обеих коробчатых полостей должен совпадать. Проводят сглаживание пуль-парной стенки перешейка, окклюзионного уступа шириной 1,0 мм в области скоса функционального бугорка и при-десневой стенки проксимальных коробчатых полостей, которые также имеют ширину 1,0 мм. После формирования коробчатых полостей препарируют проксимальные срезы (рис 12-20). Создание проксимальных срезов в первую очередь приводит к снижению четкости щечных и язычных стенок коробчатых полостей и ухудшает ретенцию. Проксимальные срезы обычно препарируют вершиной пламевидного алмазного бора, начиная изнутри коробчатой полости. Для создания медиальнощечных проксимальных срезов в эстетически значимых участках можно использовать широкий эмалевый нож.

Рис. 12-17. Граница препарирования для МОЛ-накладки в области функционального бугорка: окклюзионный уступ (вверчу) и желоб (внизу) (Ingraham)

Рис. 12-18. Перешеек: бор N 171L

Рмс. 12-19. Проксимальная коробчатая полость: бор N 169L и № 170L.

.

На придеснееой угол каждой коробчатой полости пламевидным алмазным бором создают скос шириной 0.5-0.7 мм (рис 12-21) для адаптации тонкого слоя металла реставрации. Инструмент наклоняют к углу, образованному пульпар-ной и осевой стенками, чтобы скос не был слишком длинным и не имел слишком острого угла, также допускается сглаживание проксимально-окклюзионного угла. Скос соединяют с щечным и язычным проксимальными срезами, избегая создания поднутрений. Проксимальные срезы и придесневой скос сглаживают пламевидным твердосплавным бором, который создает четкую границу препарирования

Рис. 12-20. Проксимальные срезы: пла-мевидные алмазный и твердосплавный боры

Рис. 12-23. Элементы препарирования верхнего зуба под МОД-накладку и их функция.

На щечной и язычной окклюзионных границах препарирования пламевидными алмазным и твердосплавным борами №170L препарируют окклюзионный скос шириной 0,5-0,7 мм (рис 12-22). Щечный скос в эстетически значимых участках перпендикулярен пути введения и имеет вид более выраженного обратного скоса в участках, где эстетика неважна Каждый скос соединяют с соответствующими проксимальными срезами. Слишком широкий скос окклюзионного уступа может стать причиной создания тонкого неподдерживаемого края при восковом моделировании и отливке. На рис 12-23 представлены элементы препарирования верхнего премоляра под МОД-накладку и их функция. Препарирование нижнего моляра отличается от верхнего эуба тем, что скос функционального бугорка и окклюзионный уступ располагаются на щечном бугорке (рис 12-24). Кроме того, яэычный скос шире и может иметь вид четкого обратного скоса, так как для язычного бугорка нижнего зуба решающее значение имеет не эстетика, а структурная прочность. Скос в этих участках должен соединяться с проксимальными срезами с продолжением наружной линии скоса в наружную линию среза. В области перехода скоса в проксимальный срез не должно быть острого окклюзионно-проксимального угла