При показаниях к покрытию зуба литой реставрацией в первую очередь необходимо рассмотреть вариант частичной коронки. Полную коронку следует выбрать, только если частичная коронка не обеспечивает достаточного перекрывания или ретенции. Отказ от использования трехчетвертных коронок из-за большей протяженности края является безосновательным, дополнительный отрезок края направлен вертикально и имеет лучшее прилегание, чем горизонтальный край.

Применение частичных коронок имеет много преимуществ:.

1. Щадящее препарирование зуба.

2 Большая часть краев реставрации доступна для профессиональной и самостоятельной гигиены полости рта.

3 Менее протяженный участок края реставрации с близким расположением к десневой борозде, что снижает вероятность повреждения пародонта.

4 Открытая поверхность облегчает точную установку частичной коронки при цементировании, в то время как полная коронка представляет собой цилиндр гидравлического поршня с очень вязкой жидкостью.

5 Видимая часть края реставрации облегчает контроль наложения частичной коронки.

6 Открытая часть эмали остается доступной для проверки чувствительности пульпы.

Ретенция частичной коронки ниже, чем у полной, но является достаточной для одиночной реставрации и опорных элементов несъемных частичных протезов (НЧП) малой протяженности Для компенсации снижения ретенции и устойчивости при отсутствии одной препарированной осевой поверхности следует проводить замену некоторых элементов препарирования наиболее часто применяемым элементом является проточка.

Для достижения максимальной эффективности проточки должны иметь четкие язычные стенки.Устойчивость к ротации возникает при создании язычного захвата или замкового эффекта, когда бор (а значит, и проточка) слегка направлен к противоположному углу зуба (рис 11-1, А) V-образная проточка без четкой язычной стенки обеспечивает только 68 % ретенции и 57 % устойчивости по сравнению с вогнутой проточкой, имеющей язычную стенку (рис 11-1. В).

Трехчетвертные коронки на верхние жевательные зубы.

Стандартная трехчетвертная коронка представляет собой частичную коронку, которая не покрывает вестибулярную поверхность зуба, и является наиболее часто используемым типом частичных коронок. Окклюзионная граница препарирования верхнего зуба располагается приблизительно у вестибулярно-окклюзионного угла. При грамотном изготовлении трехчетвертная коронка может быть очень эстетичной. Ее можно успешно применять на верхних зубах при умеренных эстетических требованиях Металл остается в видимой зоне, но не заметен при обычном общении.

Инструменты и принадлежности

На первом этапе проводят препарирование окклюзионной поверхности зуба на анатомические гребни и фиссуры окклюзионной поверхности конусовидным алмазным бором с закругленной вершиной наносят ориентировочные проточки для задания глубины препарирования.

Разобщение для функционального бугорка (язычные бугорки верхних зубов) должно составлять 1,5 мм, а для нефункционального бугорка (щечные бугорки) - 1,0 мм на этих бугорках делают ориентировочные проточки соответствующей глубины. Проточки проходят через окклюзионно-щечный линейный угол, в области которого их глубина составляет только 0,5 мм

Препарирование окклюзионной поверхности завершают иссечением твердых тканей зуба между проточками (рис 11-2), повторяя геометрическую «ему скатов бугорков У окклюзионно-щечного линейного угла глубину препарирования уменьшают для снижения визуализации металла.

Затем формируют скос функционального бугорка. Удерживая конусовидный алмазный бор с закругленной вершиной под углом 45° к продольной оси препарирования, наносят от трех до пяти ориентировочных проточек на язычном, или наружном, скате язычного бугорка. Глубина проточек составляет 1,5 мм у вершины бугорка и постепенно уменьшается в апикальном направлении.

Препарирование скоса функционального бугорка завершают удалением твердых тканей зуба между проточками тем же алмазным бором (рис 11-3) Скос располагается от медиального до дистального края центральной фиссуры. Он обеспечивает пространство для металла на язычном скате язычного бугорка, которое соответствует зазору в области щечного ската, сформированному на этапе препарирования окклюзионной поверхности. Поверхность окклюзионного препарирования и скоса функционального бугорка сглаживают бором Nb 171L.

Препарирование осевых поверхностей начинают с язычной поверхности торпедовидным алмазным бором, избегая чрезмерного наклона язычной стенки. Препарирование продолжают с максимальным распространением на обе проксимальные поверхности, не повреждая соседние зубы (рис 11-4). После завершения препарирования осевых поверхностей формируют желоб по границе препарирования. Переход от язычной на проксимальные поверхности должен быть гладким, плавным, без острых углов на препарированных осевых поверхностях или в области желоба. Доступ к проксимальным поверхностям формируют коротким шиловидным алмазным бором пилящим движением вверх-вниз. Манипуляцию продолжают с вестибулярной стороны до удаления контакта с соседним зубом и создания достаточного рабочего пространства для более крупных инструментов. Окончательный переход на вестибулярную поверхность формируют коротким шиловидным алмазным бором или. в эстетически значимых участках, эмалевым ножом. Следует избегать недостаточного расширения в области вестибулярно-десневого угла будущей реставрации, который является наиболее вероятной областью дефекта трехчетвертных коронок.

При минимальном проксимальном зазоре в качестве промежуточного инструмента можно использовать пламевид-ный алмазный бор с длинной тонкой вершиной. Затем торпедовидным алмазным бором завершают препарирование осевых поверхностей и желоба (рис 11-5). Шлифование осевой стенки и желоба проводят торпедовидным твердосплавным бором того же размера и конфигурации (рис 11-6). Глубина проксимальных проточек соответствует бору N 171L (рис 11-7), но недостаточно опытному специалисту проточки проще препарировать бором N 169L, оставляя пространство для небольшой коррекции. Для создания четкой язычной стенки проточки инструмент погружают в ткани зуба на весь диаметр бора. Окончательный контур проточки очерчивают на окклюзионной поверхности острым карандашом (рис 11-8) .

Рис. 11-2. Препарирование окклюзионной поверхности: конусовидный алмазный бор с закругленной вершиной и бор № 171L

Рис. 11-4. Препарирование язычной осевой поверхности: торпедовидныи алмазный бор

Рис. 11-5. Препарирование проксимальной осевой поверхности: короткий шиловидный алмазный бор и торпедовидный алмазный бор

Рис. 11-6. Шлифование осевых поверхностей: торпедовидныи твердосплавный бор

Рис. 11-8. На окклюзионной поверхности зуба отмечают контур проточки

По карандашному контуру препарируют своеобразный шаблон глубиной приблизительно 1.0 мм (рис 11-9, А), который используют в качестве ориентира для углубления проточки на половину ее длины, сохраняя направление бора относительно пути введения (рис 11-9, В). После проверки правильного направления проточки ее препарируют на полную глубину, не доходя до желоба на 0,5 мм" (рис 11-9, С). Проточки препарируют как можно более вестибулярно. параллельно продольной оси жевательного зуба. Вначале проточки наносят на менее доступной (дистальной) проксимальной поверхности моляров и эстетически более значимой (медиальной) поверхности п ремоля ров. При возникновении проблемы с формированием первой проточки, можно скорректировать направление второй проточки в более доступной области без ухудшения косметического результата на первых этапах работы при создании проточек рекомендуется устанавливать бор в первой проточке для использования его в качестве направляющей при нанесении второй проточки (рис 11-10).

Проксимальный спил представляет собой плоскую поверхность, для создания которой удаляют равное количество вестибулярной стенки проточки и наружной поверхности зуба. Такой спил формируют от проточки наружу вершиной пламевидного алмазного бора, чтобы не допустить его чрезмерного расширения (рис 11-11). Проксимальный спил доступен для стоматологического зонда и зубной щетки, но металл не должен быть заметен. Проксимальный спил сглаживают твердосплавным бором, соответствующим по конфигурации алмазному бору. Короткие четкие движения бора в одном направлении препятствуют формированию закругленной границы препарирования. При строгих требованиях к расширению в вестибулярном направлении проксимальный срез можно создать с помощью эмалевого ножа.

Рис. 11-11. Проксимальные срезы: пламевидные алмазный и твердосплавный боры

Рис. 11-13. Щечный скос: пламевидный алмазный бор и бор М» 171L.

.

Окклюзионную проточку, уступ шириной 1,0 мм на язычном скате щечного бугорка, формируют бором Ns 171L (рис 11-12). Проточка имеет вид перевернутой буквы V, располагается на одинаковом расстоянии от границы препарирования и обеспечивает пространство для металлического ребра жесткости, связывающего между собой вертикальные проточки в армирующую скобу. Угол между вертикальной стенкой окклюзионной проточки и язычным скатом щечного бугорка сглаживают. Все острые углы между язычными скатами щечного бугорка и проксимальными спилами удаляют.

Пламевидным алмазным бором и бором N» 170 наносят скос шириной 0.5 мм вдоль окклюзионно-щечной границы препарирования перпендикулярно пути введения реставрации (рис 11-13). Этот элемент препарирования сглаживает медиальный и дистальный углы и переходит в проксимальные срезы. Функция каждого элемента препарирования верхнего жевательного зуба под трехчетвертную коронку представлена на рис 11-14.

Варианты препарирования жевательных зубов под частичные коронки.

Существует несколько модификаций частичных коронок для жевательных зубов. Препарирование под трехчетвертную коронку с проксимальными коробчатыми полостями (рис 11-15) обеспечивает большую ретенцию, чем стандартное препарирование с проточками, но требует иссечения большего объема тканей зуба. Использование коробчатых полостей оправдано только при наличии проксимального кариеса, а также если они остались после предыдущей реставрации. Более щадящий способ повышения ретенции и устойчивости заключается в формировании четыре проточек, которые незначительно уступают двум коробчатым полостям. Многие элементы препарирования нижнего моляра или премоляра под трехчетвертную коронку аналогичны препарированию верхнего зуба (рис 11-16). Основным отличием является расположение окклюзионной границы препарирования на вестибулярной поверхности ближе к десне Роль окклюзионного уступа на щечной стороне щечного бугорка (бугорков) аналогична окклюзионной проточке при препарировании верхнего зуба - связывание между собой вертикальных проточек и увеличение прочности прилегающего окклюзионно-щечного края. Создание окклюзионной проточки на язычных скатах щечных бугорков не требуется.

Коронка семь восьмых (7/8) по сути представляет собой трехчетвертную коронку, вертикальный дистально-щечный край которой расположен немного медиальнее относительно середины вестибулярной поверхности зуба (рис 11-17). Такая коронка обеспечивает высокий хтетический результат, поскольку покрытый коронкой дистально-щечный бугорок скрыт медиально-щечным бугорком Благодаря большей площади перекрываемой поверхности зуба эта коронка обеспечивает лучшую ретенцию по сравнению с трехчетвертной коронкой.” Доступное расположение дистально-щечной границы препарирования облегчает обработку зуба Также облегчается доступ к краю реставрации для полирования и осуществления гигиены.

Коронкой можно покрыть любой жевательный зуб при показаниях к изготовлению частичной коронки и перекрыванию дистального бугорка зуба.

Чаще всего ее применяют на верхних молярах, но также можно использовать на нижних премолярах и молярах. Такая коронка оптимальна для восстановления зубов при наличии кариеса или деминерализации в дистальном отделе щечной поверхности и является отличным опорным элементом для НЧП.

Обратную трехчетвертную коронку используют на нижних молярах для сохранения интактной язычной поверхности. Она подходит в качестве опорного элемента НЧП при выраженном язычном наклоне опорного зуба, позволяя избежать иссечения большого объема твердых тканей зуба, необходимого при препарировании под полную коронку. Проточки у язычно-проксимальных углов соединяются окклюзионной проточкой на щечных скатах язычных бугорков. Обработка зуба напоминает препарирование верхнего зуба под трехчетвертную коронку, так как осевая поверхность нефункционального бугорка остается открытой (рис 11-18).

Проксимальная полукоронка является трехчетвертной коронкой, которая повернута на 90°, с большим сохранением не щечной, а интактной дистальной поверхности (рис 11-19). Ее можно использовать в качестве опорного элемента несъемного частичного протеза при наклоне нижнего моляра. Изготовление этой конструкции допускается только у пациентов с отличной гигиеной полости рта и низкой интенсивностью проксимального кариеса. При поражении дистальной поверхности не рекомендуется изготавливать проксимальные полукоронки.

Медиальную поверхность препарируют параллельно пути введения медиального опорного элемента. При препарировании окклюзионной поверхности создают разобщение 1,5 мм, которое заканчивается у дистального краевого гребня с небольшим препарированием медиальных бугорков. На щечной и язычной осевых стенках препарируют проточки параллельно медиальной поверхности. Широкий канал или окклюзионная проточка соединяет вертикальные проточки для упрочнения дистально-окклюзионного края. Окклюзионный перешеек усиливает ретенцию и жесткость Развальцовка дистального канала улучшает сопротивление медиальному смещению.

Трехчетвертные коронки на передние зубы.

Пожелания пациентов исключить любое проявление металла в сочетании с легкостью препарирования зуба под металлокерамическую коронку привели к почти полному отказу от изготовления на передние зубы трехчетвертных коронок Крайне нехтетичное наличие металла на видимой поверхности в худших примерах этой реставрации сделало ее очень не популярной среди пациентов и стоматологов. При выборе частичной коронки обычно изготавливают модифицированную трехчетвертную коронку с ретеиционными штифтами, которые позволяют уменьшить покрытую металлом поверхность. Однако для правильно изготовленной стандартной трехчетвертной коронки не требуется значительного присутствия металла на видимой поверхности Ее можно использовать в качестве опорного элемента для НЧП малой протяженности при наличии интактных опорных зубовю Для покрытия трехчетвертными коронками подходят правильно расположенные, крупные, имеющие квадратную форму передние зубы, достаточно широкие в вестибулярно-язычном направлении. Для изготовления реставрации с минимальной визуализацией металла необходимо контролировать два фактора: .

1) расположение пути введения и проточек,.

2) расположение и обработку проксимальных расширений.

Путь введения трехчетвертной коронки на передний зуб параллелен не продольной оси зуба, а режущей половине или трети вестибулярной поверхности. Это придает проточкам слегка язычный наклон с расположением их основания более апикально и лабиально и увеличивает их протяженность. При лабиальном наклоне проточек происходят иссечение вестибулярно-резцовых углов и обнажение металла, одновременно основания проточек смещаются язычно, что уменьшает их длину и ретенцию . Проксимальные расширения формируют алмазными борами или ручными инструментами с язычным доступом для уменьшения визуализации металла. При использовании крупных инструментов или вестибулярном доступе препарируемая поверхность увеличивается и обнажается металл.

Инструменты и принадлежности.

1 Наконечник.

2 Малый шаровидный алмазный бор.

3 Малый колесовидный алмазный бор.

4 Длинный шиловидный алмазный бор.

5 Торпедовидный алмазный бор.

6 Торпедовидный твердосплавный бор.

7 Бор N 169 L.

8 Бор N 170L.

9 Пламевидный алмазный бор.

10 Пламевидный твердосплавный бор.

11 Эмалевый нож.

Малым колесовидным алмазным бором препарируют вогнутую язычную поверхность к режущему краю от язычного бугорка зуба (рис 11 -20). Разобщение с антагонистами должно быть не менее 0.7 мм. Для препарирования на достаточную глубину на язычной поверхности наносят ориентировочные проточки малым шаровидным алмазным бором, диаметр которого на 1,4 мм больше диаметра его стержня. При погружении инструмента в эмаль до стержня глубина проточки составит 0,7 мм. Препарирование проводят на глубину проточек. Язычную поверхность клыка препарируют в двух плоскостях с формированием небольшого гребня в резцово-десневом направлении от середины язычной поверхности У резцов вся поверхность плавно вогнутая. Не допускается чрезмерное сошлифовываиие соединения между язычным бугорком зуба и язычной стенкой. При избыточном иссечении твердых тканей зуба язычная стенка становится слишком короткой для обеспечения достаточной ретенции.

Препарирование режущего края проводят малым колесовидным алмазным бором (рис 11-21) параллельно наклону непрепарированного режущего края, только пересекая вестибулярно-резцовый угол. Глубина препарирования в области соединения между режущим краем и язычной поверхностью составляет около 0.7 мм. На клыке повторяют естественные медиальный и дистальный наклоны режущего края. У резца препарируют плоскую поверхность от медиального к дистальному краю.

Язычную осевую стенку препарируют торпедовидным алмазным бором, одновременно формируя желоб по границе препарирования (рис 11-22). Алмазный бор направляют параллельно режущей и средней третям вестибулярной поверхности для обозначения пути введения.

Вертикальная язычная стенка особенно важна для ретенции. При низком язычном бугорке зуба длину стенки можно увеличить за счет язычного скошенного уступа, который смещает стенку в глубь зуба. Для компенсации очень короткой язычной стенки на язычном бугорке зуба можно сформировать канал для штифта глубиной 3,0 мм. Этот распространенный вариант трехчетвертной коронки на передние зубы часто используют в качестве опорного элемента НЧП.

Препарирование проксимальной поверхности начинают длинным шиловидным алмазным бором (рис 11-23). Для уменьшения визуализации металла обработку осуществляют от язычной поверхности. Препарирование проводят возвратно-поступательными движениями вверх-вниз, избегая повреждения соседних зубов и чрезмерного наклона бора к центру препарируемого зуба Затем формируют вестибулярные проксимальные расширения препарирования и слегка прерывают контакт с соседним зубом не алмазным бором, а эмалевым ножом.

Торпедовидным алмазным бором завершают препарирование осевых поверхностей и выделяют границу препарирования. Для предупреждения соединения между препарированной проксимальной осевой стенкой и соседним зубом, перед торпедовидным алмазным бором можно использовать пламевидный алмазный бор Затем осевую поверхность и желоб выравнивают торпедовидным твердосплавным бором (рис 11-24).

Рис. 11-20. Препарирование язычной поверхности: малый колесовидный алмазный бор

Рис. 11-21. Препарирование режущего края: малый колесовидный алмазный бор

Рис. 11-22. Препарирование язычной поверхности: торпедовидный алмазный бор

Рис. 11-23. Препарирование проксимальной осевой поверхности: длинные шиловидный и торпедовидный алмазные боры

Рис. 11-26. Проксимальные срезы: пламевидный алмазный и твердосплавный боры

Рис. 11-29. Элементы препарирования переднего зуба под трехчетвертную коронку и их функция.

.

Вторую проточку препарируют параллельно первой. Обе проточки немного не доходят до желоба (рис 11-25). Следует помнить, что проточки для трехчетвертных коронок на передних зубах препарируют параллельно режущей и средней третям или половине вестибулярной поверхности, в отличие от жевательных зубов, где проточки параллельны продольной оси зуба. При наличии реставраций или кариеса в проксимальной области проточки можно заменить коробчатыми полостями. Для устойчивости коробчатые полости должны быть относительно узкими, так как по мере язычного углубления язычная стенка коробчатой полости укорачивается.

На вестибулярной стороне у придесневого края каждой проточки вершиной пламевидиого алмазного бора начинают препарирование проксимального среза (рис 11-26). Его формирование завершают пламевидным твердосплавным бором для создания гладкого проксимального среза и четкой границы препарирования. Для минимального расширения препарирования вместо вращающегося инструмента используют широкий эмалевый нож.

Вором № 170L вертикальные проточки соединяют с проточкой режущего края (рис 11-27). Проточка режущего края образует четкий уступ на наклонной язычной поверхности вблизи окклюзионного контакта с антагонистами. Заполняющий это пространство металл увеличивает прочность края у клыка проточка имеет V-образную форму, а у резца представляет собой прямую линию.

Углы между режущим краем и вертикальной стенкой проточки режущего края и между препарированным режущим краем и каждым проксимальным срезом сглаживают. На вестибулярно-резцовой границе препарирования бором № 170L формируют скос шириной 0.5 мм (рис 11-28). Это можно также выполнить пламевидными алмазным и твердосплавным бором, но шлифование проводят твердосплавным борами для создания максимально четкой границы препарирования. Скос препарируют перпендикулярно пути введения вдоль медиального ската. На дистальном скате, где эстетические требования не имеют такого решающего значения, можно создать обратный скос Никогда не следует препарировать обратный скос на базисах.

Консервативное расширение препарируемой поверхности и тщательная обработка поверхности золота по режущему краю обеспечивают отражение падающего света вниз. При этом режущий край не выглядит металлическим, а имеет темный вид. В результате он незаметно сливается с темным фоном полости рта. Функции каждого элемента препарирования переднего зуба под трехчетвертную коронку представлены на рис 11-29.

Модифицированные трехчетвертные коронки с ретенционными парапульпарными штифтами.

В ряде ситуаций при изготовлении частичной коронки невозможно выполнить «классическое» препарирование зуба. Штифтовая трехчетвертная коронка является эстетической модификацией, которая давно признана конструкцией выбора для интактных опорных зубов НЧП а хтетически значимой области. Несмотря на рост в 1980-е гг популярности опорных элементов с адгезивной фиксацией, штифтовая трехчетвертная коронка по-прежнему является отличным опорным элементом для НЧП малой протяженности.

При изготовлении штифтовой трехчетвертной коронки остаются интактными вестибулярная и одна проксимальная поверхности. За счет минимального поддесневого расположения краев эта коронка более благоприятна для десны, чем полная коронка. Нежелательная визуализация металла исключается без деструктивного препарирования под полную коронку. Штифтовая трехчетвертная коронка может быть использована для восстановления резцов и клыков при выраженной стираемости язычной поверхности.

Ее не следует использовать при наличии у опорных зубов кариеса или реставраций на поверхностях, которые не будут покрыты коронкой, а также при высокой интенсивности кариеса.

Несмотря на консервативность обсуждаемой конструкции, ряд факторов может привести к близкому расположению штифтовых каналов к пульпе зуба или даже ее повреждению. Поэтому штифтовые трехчетвертные коронки не следует применять при малом размере, малой вестибулярно-язычной толщине зубов, большом размере пульповой камеры или при аномалии положения зуба. Такие коронки не следует изготавливать при отсутствии у стоматолога достаточного опыта.

Штифты обеспечивают меньшую ретенцию, а модифицированные штифтами конструкции обладают меньшей ретенцией, чем стандартные трехчетвертные коронки. Однако увеличение числа, длины или диаметра штифтов повышает ретенцию. Штифтовая трехчетвертная коронка используются очень давно, интерес к этой конструкции был возрожден в 1960-е гг после разработки спирального сверла малого размера для создания штифтовых каналов и нейлоновых штифтов для их точного отображения в оттиске.

Штифтовые каналы обычно препарируют сверлом с диаметром 0,6 мм. Такие каналы слишком малы для точного отпечатывания в оттиске, поэтому в них вводят нейлоновые штифты, диаметр которых на 25-50 мкм меньше, чем у сверла. Оттискный материал окружает штифт и интегрирует его в оттиск. При отливке модели выступающая часть штифтов воспроизводит штифтовые каналы.

Ребристые штифты обеспечивают большую ретенцию, чем гладкие штифты. поэтому при восковом моделировании используются ребристые иридиево-платиновые штифты, диаметр которых на 25-50 мкм меньше штифтовых каналов в гипсовой модели (рис 11-30).

В результате штифты в литой реставрации будут на 50-100 мкм тоньше штифтовых каналов, препарированных в зубе.

Длина штифтов должна составлять 2,0-3,0 мм . Достаточная длина штифтов особенно важна для ретенции - короткие штифты могут стать причиной несостоятельности консервативного НЧП В таких случаях штифтовые каналы становятся входными воротами, через которые ротовая жидкость и микроорганизмы проникают глубоко в ткани зуба. Поражение зуба может стать значительным, прежде чем будет обнаружена подвижность опорного элемента. Поэтому при невозможности создания штифтовых каналов достаточной глубины следует использовать другую конструкцию опорного элемента.

Инструменты и принадлежности

Препарирование вогнутой язычной поверхности зуба выполняют малым колесовидным алмазным бором для разобщения с соседними эубами не менее 0.7 мм (рис 11-31). Ориентировочные проточки наносят малым шаровидным алмазным бором, диаметр которого на 1.4 мм больше его стержня. При погружении инструмента в эмаль до стержня глубина проточки составит приблизительно 0,7 мм. Следует избегать чрезмерного уменьшения высоты вертикальной стенки в области язычного бугорка Язычный скос режущего края также препарируют колесовидным алмазным бором параллельно интактной поверхности режущего края. Ширина этого скоса с оста-вяяет приблизительно 1.5 мм. но может варьироваться в зависимости от толщины режущего края зуба. Его граница располагается с язычной стороны от вестибулярно-резцового угла, чтобы исключить визуализацию металла. Торпедовидным алмазным бором препарируют язычную стенку параллельно режущей и средней третям вестибулярной поверхности (рис 11-32). одновременно формируя желоб по границе препарирования. Следует избегать слишком глубокого лабиального расширения в области язычного межзубного пространства на проксимальной поверхности напротив ретенциониого элемента. Граница препарирования должна быть достаточно смещена в язычном направлении от проксимального контакта, чтобы край реставрации был доступен для полирования и гигиены. При малой высоте язычного бугорка зуба следует формировать уступ со скосом, чтобы сместить язычную стенку к центру зуба, делая ее длиннее.

Торпедовидным алмазным бором продолжают препарирование осевых поверхностей до максимального вестибулярного расширения около вестибулярно-проксимального угла (рис 11-33) У границы препарирования глубина препарирования уменьшается. Расположение этой границы имеет решающее значение Ее недостаточное вестибулярное расположение может привести к уменьшению размера. ослаблению соединительного элемента и затруднению полирования края реставрации. Препарированные осевые поверхности и желоб сглаживают торпедовидным твердосплавным бором (рис 11-34).

Первичные осевые элементы ретенции и устойчивости (две проточки) формируют со стороны дефекта зубного ряда (рис 11-35). При наличии на проксимальной поверхности кариеса или предыдущей реставрации препарируют коробчатую полость. Такая полость требует иссечения значительного объема тканей зуба для рутинного ее использования на интактных проксимальных поверхностях. Эффект от препарирования на премоляре двух проточек аналогичен коробчатой полости, а у передних зубов он, вероятно, выражен еще больше. Вследствие язычно-десневого наклона язычной поверхности язычная стенка при незначительном смещении проточки в язычную сторону укорачивается, что снижает устойчивость реставрации. При использовании двух проточек создаются две язычные стенки. Стенка расположенной вестибулярмо проточки длиннее и обеспечивает большую устойчивость, чем одна короткая язычная стенка коробчатой полости.

Вестибулярную проточку формируют бором № 170L. При отсутствии у оператора достаточного опыта препарирование проточек можно начинать бором N 1691L , чтобы избежать чрезмерного расширения. После нанесения мелких направляющих проточек проверяют их расположение и направление. Затем бор Nb 170L погружают на полный диаметр. После этого препарируют язычную проточку параллельно предыдущей. Третью, более короткую проточку, формируют на противоположной стороне язычного бугорка зуба в области вертикальной границы препарирования на этой поверхности. Эта проточка немного улучшает устойчивость реставрации и обеспечивает достаточный объем металла для упрочнения края. Проксимальные срезы препарируют пламевидным алмазным бором (рис 11-36) Расклешенная поверхность к режущему краю должна быть шире, чем в десневом направлении. При формировании этого элемента препарирования почти полностью удаляется вестибулярная стенка проточки у ее режущего края. Небольшой срез препарируют на медиальной проточке. Дистальный и медиальный срезы повторно обрабатывают пламевидным твердосплавным бором того же размера, избегая пересечения границы препарирования.

В области угла режущего края на противоположной стороне от проксимальных проточек бором N 170L препарируют плоскую ступеньку (посадочную площадку), которая должна располагаться в десневом направлении от режущего края, на уровне дентина и язычнее границы препарирования. Посадочную площадку также формируют в центре язычного бугорка зуба. Эти плоские участки на наклонной язычной поверхности направляют точное введение штифтов в каналы (рис. 11-37) и создают пространство для металла, увеличивающего прочность основания штифтов.

Бором № 170L препарируют проточку режущего края, которая соединяет посадочную площадку у режущего края и расположенную более вестибулярмо проксимальную проточку. От посадочной площадки у режущего края препарируют v-образную проточку вдоль бокового края язычной поверхности к короткой проточке у язычного бугорка. зуба Металл, заполняющий эту проточку, увеличивает прочность язычно-проксимального края реставрации (рис 11-38).

Препарирование штифтового канала начинают с поверхностного углубления на каждой посадочной площадке шаровидным бором № 1/2. Первый штифтовый канал препарируют сверлом 0.6 мм в понижающем угловом наконечнике, строго следуя направлению проточек. Наконечник включают перед контактом с зубом и не выключают, пока сверло находится в штифтовом канале, иначе возможен перелом инструмента. После препарирования первого штифтового канала на глубину приблизительно 3,0 мм инструмент извлекают и в штифтовый канал вводят нейлоновый штифт. Ориентируясь на нейлоновый штифт и проточки, препарируют штифтовый канал глубиной 3,0 мм на другой посадочной площадке (рис 11-39). Вдоль угла между вестибулярной стенкой проточки режущего края и режущим краем непрепарированной поверхности зуба формируют скос, который, во избежание визуализации металла, не должен слишком далеко заходить вестибулярно Краевой скос формируют на функциональной поверхности режущего края пламевидным алмазным бором (рис 11-40). Скос необходимо продолжить до вестибулярной поверхности на дистальном скате режущего края клыка, что косметически приемлемо, поскольку данная поверхность обычно не видна. Однако этого не следует делать на резце. Скос режущего края незаметно переходит в проксимальный срез и уточняется на краевом гребне около проточки, соединяющей режущии край с язычным бугорком зуба. Перечисленные выше поверхности сглаживают пламевидным бором Острые углы между язычной и проксимальными поверхностями закругляют и удаляют все острые углы проточек у режущего края. Функция всех элементов препарирования верхнего клыка под штифтовую трехчетвертиую коронку представлена на рис 11-41.

Внутрикоронковая вкладка является самой простой литой конструкцией и используется для реставрации окклюзионных, придесиевых и проксимальных дефектов зуба Для внутрикоронковых реставраций характерна клиновидная ретенция, при которой определенное давление направлено наружу, т е на стенки зуба Это давление возникает при припасовке и цементировании и продолжается при воздействии окклюзионной нагрузки. Для успешного функционирования реставрации необходима определенная форма противодействия При восстановлении вкладкой зуба с достаточным объемом твердых тканей его структура способна сама противостоять нагрузке Применение литых металлических вкладок, одно время считавшихся показателем качества восстановительного лечения, в последние годы уменьшилось В 1979 г группа преподавателей стоматологических факультетов США сделала заключение «Применение литых золотых реставраций должно быть ограничено ситуациями, когда для защиты и увеличения прочности зуба необходимо покрытие бугорков Истинная литая золотая вкладка больше не является рациональным методом консервативного лечения не восстанавливавшегося ранее зуба».

Результаты анкетирования. проведенного в начале 1980-х гг.. показали, что на одной трети стоматологических факультетов Америки обучение изготовлению вкладок проводится в ограниченной форме или не проводится вообще. Показания к изготовлению вкладок фактически такие же, как для амальгамных реставраций Вкладка замещает отсутствующие ткани зуба без повышения прочности сохранившихся структур зуба. При необходимости защиты зуба от окклюзионной нагрузки следует изготавливать реставрацию, покрывающую окклюзионную поверхность. Вкладки могут оказывать расклинивающее действие на бугорки зубов, что существенно увеличивает риск перелома отдельного неопорного бугорка.