Классические конусные коронки.

Телескопические коронки из неблагородного сплава называются, как уже было сказано, двойными коронками. Как правило, они имеют параллельные (0°) или слегка конусные (2°) стенки.

Внимание: по системе BEGO двойные коронки фрезеруются под углом 0°!.

Они либо фрикционные, либо со свободной посадкой (например, Марбурская двойная коронка).

„Цельным литьем" называют каркас, когда вторичные коронки моделируются и отливаются вместе с дугой бюгельного протеза.

Конструкции с двойными коронками из неблагородного сплава просты в использовании: направление введения можно легко определить, так как протез при посадке имеет четкие ориентиры, благодаря наличию „корреспондирующих" площадей и скошенных окклюзионных областей. В конечном положении конструкция с двойными коронками гарантирует надежную опору, а также стабильное вторичное шинирование. Особенно выполненные в конусном виде они рекомендуются для ограниченных в моторике пациентов.

Конструкция на нижней челюсти с двойными коронками из сплава Wirobond® 280.

Технология изготовления двойных коронок, непрерывно совершенствующаяся на протяжении многих десятилетий на основе накопления опыта и систематизации процесса изготовления, завоевывала все большее признание как у врачей, так и у зубных техников. В результате пациентам стали доступны протезы с двойными коронками в виде хорошо и долговременно функционирующей конструкции. Одним из важных преимуществ - особенно для пожилых пациентов - была несложность пользования ими. Протезы с двойными коронками отвечают современным требованиям профилактики па-родонта и кариеса: межзубные области хорошо доступны при снятом протезе. Конструкцию можно увеличить или починить даже в случае потери одного из опорных зубов, что выгодно отличает ее от протезов с фиксацией на аттач-менах.

Первоначально протезы с фиксацией на двойных коронках часто оспаривались и подвергались критике из-за увеличенного объема конструкции. В настоящее время новые варианты сплавов делают возможным изящное оформление при одновременно достаточной стабильности. Особенно популярными являются конструкции в виде съемных мостовидных протезов, которые часто изготовляются на верхней челюсти, если имеется необходимая топография опорных зубов.

1.2 Конструктивные аспекты и требования.

Сегодня частичные протезы из неблагородного сплава, фиксирующиеся на двойных коронках, относятся к стандартному протезированию. Для опоры используются как естественные зубы, так и имплантаты. Двойные коронки при посадке имеют надежную направляющую функцию. Во время выбора направления введения нужно стремиться к осевой нагрузке зубов. При осевой нагрузке жевательная сила - в вертикальном направлении - будет физиологически передаваться на пародонт. Съемная часть протеза надежно опирается и фиксируется посредством двойных коронок. Фиксация протеза происходит либо за счет фрикции, либо - при свободной припасовке - с помощью дополнительного фрикционного элемента. Все элементы протеза с двойными коронками соединяются методом лазерной сварки, склеивания или пайки.

При снятом протезе у первичных коронок часто отсутствует контакт к антагонистам. Отсутствие контакта к антагонистам на протяжении долгого периода может вызвать изменения, следствием которых будет боль в нижнечелюстном суставе или смещение зубов. Поэтому важно объяснить пациентам, чтобы они не снимали протез на долгое время, например, на ночь, а только ненадолго, например, для чистки. Однако, пациенты, у которых протезы имеют объемную конструкцию, это требование не всегда выполняют. Поэтому чаще предпочитаются более простые конструкции, выполненные в виде съемных мостовидных протезов.

При достаточном количестве опорных зубов и их благоприятном расположении такие конструкции являются наиболее разумным решением.

Будет ли вторичная конструкция облицовываться керамикой, зависит от условий места. Облицовка вторичных коронок производится, в основном, композитными материалами.

Облицовка керамикой очень трудоемка. К тому же существует повышенный риск повреждения: уже один перекос протеза во время введения может вызвать трещины или сколы керамики, поэтому ее следует выполнять исключительно по категоричному требованию пациента.

Облицовка керамикой является особенно проблематичной еще и потому, что внутренние фрикционные поверхности вторичных коронок оксидируются во время обжига. Повторная обработка соприкасающихся поверхностей затрудняет установку фрикции. По упомянутым причинам двойные коронки, облицованные керамикой, должны изготовляться со свободной посадкой, в сочетании с дополнительными фрикционными элементами. Необходимо также помнить, что починка вторичных коронок, облицованных керамикой, очень трудоемка. Пациентам нужно объяснить, что протез нельзя класть на твердые поверхности (например, на раковину), а только на мягкие материалы (например, на полотенце).

Для пациентов с малым количеством или неблагоприятным прогнозом опорных зубов, лучше подходят двойные коронки с окклюзионным зазором. В состоянии покоя протез прилегает только к десне. Под жевательным давлением слизистая сжимается на меру окклюзионного зазора, и нагрузка передается также непосредственно на зубы. При этом десна принимает часть нагрузки на себя, что позволяет существенно разгрузить опорные зубы. В этом случае двойные коронки не должны иметь пришееч-ного уступа! Протезы с признаками такой функции (прилегание к десне!) называются гибридными протезами.

Соединение между конструктивными элементами (вторичной коронкой/ большим соединителем) можно производить методом лазерной сварки, склеивания или пайки. Предпочтение отдается лазерной сварке: она создает стабильные, биосовместимые соединения и, кроме того, является экономически выгодной.

Пример для соединения методом склеивания.

Склеивание двойных коронок композитным цементом представляет собой рациональную альтернативу. При склеивании не возникает напряжения, а при необходимости соединения можно снова разделить. По известным причинам (разные сплавы/ опасность коррозии) соединения методом пайки лучше избегать.

Зубные техники часто пытаются изготовить конструкции с двойными коронками методом цельного литья. Это требует большого опыта и знаний особенно по управлению расширением паковочных масс. Помимо всего, необходимая для этого процесса „2-х моментная паковка" обуславливает наибольшую затрату труда и расход материалов. Первичные и вторичные коронки для конструкций из неблагородных сплавов обязательно нужно делать из одного и того же сплава, с идентичными свойствами.

Применение фрикционных элементов намного упрощает работу зубного техника! Как правило, речь идет о заменяемых штифтовых, кнопочных или пружинных удерживающих элементах, которые зубной техник интегрирует во вторичную коронку. Они вставляются в предназначенное и подготовленное для них место. При большом количестве опорных зубов, имеющих благоприятное топографическое расположение, можно или совсем отказаться от дополнительных фрикционных элементов, или здесь будет достаточно двух фрикционных элементов. В некоторых случаях нужно предусмотреть место для фрикционных элементов, но ставить и активировать их только при необходимости.

Двойные коронки (0 °) идеально комбинируются с аттачменами параллельного типа (не с кнопочными!), а также, хотя и ограниченно, с кламмерами. Однако при этом нужно обращать внимание на то, чтобы кламмеры ни в коем случае не обладали ретенционным действием. Они могут использоваться, например, для ввода и для опоры протеза. Это значительно увеличивает пародонтальную опорную поверхность и улучшает распределение жевательной силы на пародонт зубов.

1.3 Кинематика/опора протезов.

После удаления зубов статическое строение зубного ряда изменяется. Исходное, гармоничное распределение действующих сил на весь зубной ряд концентрируется на оставшиеся зубы. При изготовлении протеза должно учитываться развитие динамики седловидных частей. Это является предпосылкой для безупречной жевательной функции, профилактики перегрузки опорных зубов и защиты оральных структур от повреждения. Чем меньше опорных зубов, тем больше нагрузки нужно перенести на слизистую оболочку десны и, соответственно, на кость. При этом необходимо учитывать степень подвижности опорных зубов и податливость слизистой оболочки. В зависимости от количества и расположения зубов, которые напрямую или косвенно интегрированы в конструкцию, изменяется доля пародон-тальных или десневых нагрузок. В области прилегания протеза к слизистой оболочке происходит компрессия ткани, а также оседание или даже опрокидывание протеза. Не исключено возникновение постоянного вращательного движения протеза, так как полноценная опора на естественные зубы невозможна.

Двойные коронки являются идеальным опорным и удерживающим элементом при протезировании пациентов с малым количеством зубов. Однако чтобы обеспечить долговременность функционирования протеза, нужно постараться защитить важные опорные зубы от излишней нагрузки. Этого можно достичь путем тщательного планирования и конструирования, и регулярного контроля функции (своевременная перебазировка).

Планировка конструкции является одной из первичных задач стоматолога. Только по гипсовой модели невозможно точно оценить ложе протеза. Допускаемая нагрузка опорных зубов и подвижность слизистой оболочки являются важными показателями, которые необходимо учитывать. Из этих показаний прогнозируется положение и величина базиса. Стоматолог, решает, например, о необходимости укорачивания искусственного зубного ряда по соображениям развития динамики седловидных частей протеза.

Ситуация на верхней челюсти: пародонтальное (синее) и десневое (оранжевое) поле нагрузки

Линия ротации (1) с плечом нагрузки (3) и плечом противодействия (2) при нагрузке на седловидную часть концевого дефекта. Без постановки последнего моляра.

Косвенная ротация при нагрузке на фронтальную часть. Линия вращения (1), плечо противодействия (2), плечо нагрузки (3).

Ситуация на нижней челюсти: пародонтальное (синее) и десневое (оранжевое) поле нагрузки

Благоприятное положение опорной линии (4) через клыки.

Внимание: при нагрузке на седловидную часть концевого дефекта линия ротации (1) проходит диагонально; плечо противодействия (2), плечо нагрузки (3).

Необходимо предусмотреть все, чтобы при нагрузке протез не утратил свою функциональность. Силы, действующие на протез, различаются на силу давления и силу тяги. Поэтому в начале планирования нужно проверить, будет ли (и где) образовываться «главная» ось ротации при нагрузке на протез. Приведенный здесь случай на верхней челюсти показывает, что если на дорсальную область концевого дефекта действует сила давления, то седловидная часть протеза оседает в слизистую оболочку. Действию этой силы противодействует двойная коронка во фронтальном отделе, на которую действует сила тяги. Линия ротации проходит через крайние зубы, стоящие перед седловидными частями протеза.

Протез будет подвергаться ротации и при нагрузке на искусственные зубы во фронтальной области. Но здесь отходящему от фронтальной оси вращения короткому плечу нагрузки противолежит более длинное противодействующее плечо, поэтому можно ожидать лишь незначительную „косвенную" ротацию. Во время приема клейкой пищи возникают дополнительные оттягивающие силы. При этом также образуется линия ротации, по которой может проходить связь между плечом действия и плечом противодействия силам давления и тяги. Седловидные области и базис протеза, выполненные большей площадью, могут уменьшить влияние возникающей силы тяги.

В литературе, большей частью, приводятся изображения конструкций, находящихся исключительно под действием жевательной нагрузки. При этом речь идет об оптимальном положении искусственного зубного ряда. Длина плеча действия и плеча противодействия сил нагрузки определяется не протяженностью седловидной части, а только длинной и позицией находящегося в окклюзии зубного ряда.

Для более точной оценки силы, возникающей от жевательного давления, целесообразно определить величину площадей пародонталь-ной и десневой нагрузки. Чем больше площадь пародонтальной нагрузки, тем надежнее стабилизирован протез. По приведенному примеру на верхней челюсти видно, что за счет большой площади десневой нагрузки образуется неблагоприятная исходная ситуация. Это означает, что при нагрузке на седловидные части концевых дефектов по обе стороны оси вращения нужно ожидать большую силу тяги. В силу того, что площадь пародонтального поля нагрузки нельзя увеличить, остается возможным только уменьшение силы тяги во фронтальном отделе за счет укорачивания искусственного зубного ряда. В нашем случае мы отказались от последнего моляра. На показанной здесь ситуации на нижней челюсти, на первый взгляд, не ожидается ротации. Искусственные зубы во фронтальном включенном дефекте ставятся по прямой линии, а от клыка до клыка невозможно образование линии ротации. Линия, соединяющая эти два зуба, будет исключительно опорной.

При внимательном же рассмотрении становиться ясно, что при нагрузке на концевой дефект все-таки возможно появление вращения. Нужно учесть, что пациенты создают нагрузку только на одну сторону седловидной части концевого дефекта, так как, жуют только на одной стороне. Стабильный базис каркаса бюгельного протеза передает силы на всю челюсть. Во время жевательной нагрузки протез встречает сопротивление со стороны конечного опорного зуба и седловидной части противоположного концевого дефекта. Если взять ретромолярное поле в качестве опорного пункта, то получится линия ротации, диагонально пересекающая модель. При этом поддающаяся нагрузке седловидная часть будет проседать, а лежащий на противоположной стороне челюсти опорный клык одновременно подвергаться действию силы тяги. Седловидная часть протеза на концевом дефекте, оформленная как можно обширней, может уменьшить нагрузку.

Важно, чтобы пациент как минимум два раза в год приходил на проверку точности прилегания протеза. Особенно, если после удаления зубов ожидается повышенная резорбция кости, интервалы времени между контролем нужно сократить.

Определение понятий:.

Плечо нагрузки или плечо действия (приложения силы).

Плечо нагрузки переносит силы рычага от точки нагрузки к линии ротации.

Плечо силы или плечо противодействия.

Плечо силы противодействует силам давления и тяги. Для оптимальной фиксации протеза плечо силы должно быть длиннее плеча нагрузки.

Десневое (гингивальное) поле нагрузки.

Десневое поле нагрузки определяется той площадью, где на слизистую опирается протез (базис и седла).

Пародонтальное поле нагрузки.

Пародонтальное поле нагрузки определяется позицией и количеством зубов с двойными коронками.

Ось ротации (вращения) или линия опрокидывания.

Ось вращения - это линия, соединяющая две противоположно находящиеся двойные коронки (опорные зубы), по которой протез с концевым дефектом при действии на него давления или силы тяги (напр, при откусывании) вращается. Она всегда проходит диагонально.

1.4 Препарирование и оттиск.

После анамнеза делается диагностический оттиск, который документирует актуальное состояние пациента. В зависимости от ситуации необходимо определить соотношение челюстей. Наличие места для первичной и вторичной конструкции и для облицовки можно точнее оценить посредством диагностического моделирования формы и постановки зубов на ситуационную модель. Топографически важные для протеза опорные зубы требуют особенного внимания, к примеру, фронтальные зубы и клыки, которые имеют ведущую функцию. Необходимо выявить позиции отсутствующих, но необходимых опорных зубов, и по возможности реставрировать их посредством имплантатов.

Уже во время препарирования важно найти правильный подход. Это не всегда удается -особенно при лечении молодых пациентов. Установка двойной коронки требует достаточно много места, но этому противостоит опасность депульпирования зубов. Особое внимание надо обратить на противоположную челюсть. Если конструкция требует большой потери субстанции зуба, то нужно принять альтернативное решение, например, применить аттачмены.

Препарирование производится слегка конически, с плоским закругленным углом у шейки зуба. Препарирование, к примеру, под углом 4°, помогает компенсировать небольшие расхождения зубов. Во время препарирования нельзя оставлять без внимания „протетическое" направление введения протеза. Как правило, направление введение задается осями зубов.

В идеальном случае оно проходит перпендикулярно к окклюзионной плоскости или слегка наклонено в лабиальную сторону как на верхней, так и на нижней челюсти.

Только после полного завершения планирования следует препарирование, определение окклюзии и снятие слепка для мастер-модели.

Внимание: между препарированием и снятием слепка должно пройти около 48 часов. За это время проходит вызванное анестетиком опухание слизистой оболочки, успокаиваются кровотечения, и край десны не будет искаженным.

На этой мастер-модели выполняются моделировка полной анатомической формы (Wachs-up) и постановка искусственных зубов (Set-up). Поэтому уже на этой стадии нужно правильно установить верхнюю челюсть в артикулятор с помощью лицевой дуги. Параллельно можно изготовить временную конструкцию.

Внимание: цвет зубов определяется перед препарированием!

Модель верхней челюсти в артикуляторе -в позиции относительно черепа

Лицевая дуга с прикусной вилкой.

С помощью лицевой дуги у зубного техника есть возможность установить в артикулятор модель верхней челюсти - в позиции относительно черепа.

Правильное расположение верхней челюсти в артикуляторе является главным условием для создания оптимальной окклюзионной поверхности. Только в таком случае пациент быстро привыкнет к протезу, и не будет испытывать боли при жевании или в височно-нижнечелюстном суставе.