групповые экспертные оценки

УХОД

УХОД

Введение.
Обеспечение дентальной имплантации и решение возникающих проблем неразрывно связаны; однако в этой главе они разделены для лучшего понимания, хотя в клинике одно вытекает из другого.
Уход связан с коррекцией стирания и рутинными мерами по уменьшению риска неудачи. По этой причине регулярный осмотр должен сопровождать завершившееся лечение. Осмотру подлежат соединение кость-имплантат, окружающие мягкие ткани, имплантат и связанные с ним детали и суперструктура. В общих чертах, здесь есть сходство между традиционными несъемными и съемными протезами. Имплантат, связанные с ним детали, прилежащие ткани и структуры уникальны, поэтому для долгосрочного успеха необходим тщательный уход за ними.
Доказано, что успех имплантации невозможен без создания и поддержания зоны остеоинтеграции, хотя само по себе ее наличие еще не обеспечивает успех. Тем не менее, если пациент получил удовлетворительное лечение по данной технологии, поддержание остеоинтегративного соединения — высший результат в отдаленные сроки. Поэтому при наблюдении необходимо просто проверять целостность зоны остеоинтеграпии и избегать любых воздействий, как механических, гак и биологических, которые могут ей повредить.
Клинические методы для подтверждения остеоинтеграции весьма ограничены и зависят от распознавания признаков и симптомов ее нарушения или доказательств, что это может случиться. Принципиально они основаны на следующем.
• Рентгенологическая картина. Она дает изображение в одной плоскости, однако традиционно используется для оценки уровня костной ткани вокруг имплантата. Если обнаружена убыль более чем на 0,1 мм в год после первого года, тогда считается, что это указывает на неудачу. На рентгенограмме можно увидеть и отсутствие контакта кость—имплантат, и более выраженную убыль костной ткани.
• Измерение глубины. Этот показатель дает возможность оценить высоту контакта имплантата и кости гребня, изменения покажут потерю его протяженности. Зондирование проводится не без риска, так как может привести к повреждению контакта кость—имплантат. Зондируемая глубина 3—4 мм определяется часто и не является показателем потери контакта между костью и имплантатом на краевом гребне.
• Подвижность имплантата. Определение подвижности имплантата покажет, насколько он все еще плотно связан с костью. Этот метод не дает возможности определить протяженность контакта кость-имплантат. Его значение ограничено, хотя, если имплантат не интегрирован, это обычно совершенно очевидно. Разрабатывается технология оценки частоты вибрации отдельного имплантата, однако она еще не стала распространенным диагностическим инструментом.
Непосредственное биологическое окружение имплантата включает как твердые, так и мягкие ткани, принципиальной угрозой для которых является инфекция, вызывающая воспаление и уменьшение протяженности контакта кость-имплантат. С точки зрения ухода эта проблема тесно связана с гигиеническим уходом, хотя и другие факторы, особенно механические, могут оказать воздействие.
Неудача поддержания здоровья тканей вокруг имплантата приведет к возникновению периимплантита и воспалению слизистой оболочки вокруг имплантата. Подвижность абатмента также часто связана с воспалением мягких тканей и может привести
Рис. 10.23. Плохая гигиена полости рта. Твердые зубные отложения, подобные этим, могут стать причиной проблем и требуют удаления протеза для эффективной чистки. При использовании механических методов на золотые цилиндры следует наложить защитные колпачки.
к выраженному отеку. Простое обследование тканей вокруг имплантата необходимо для выявления этих признаков, для того, чтобы убедиться в адекватности домашнего гигиенического ухода и наличии нормального стирания протеза (рис. 10.23). Мягкие ткани необходимо оценивать с использованием обычных народонтологических методик по оценке уровня бляшки, наличия воспаления и изменения глубины карманов вокруг имплантатов. Изменения этих параметров могут указывать не только на потерю соединения, но и на наличие отека мягких тканей.
Оценка уровня кости и ее плотности вокруг имплантата также может быть выполнена с помощью длинноконусной пе-риапикальной рентгенографии, выполненной в параллельной технике. Частота, с которой необходимо проводить рентгенологическое обследование, варьирует индивидуально и в зависимости от времени службы имплантата. Обычно исследование проводится достаточно часто в период после наложения суперструктуры. Опыт показывает, что изменения в тканях вокруг имплантата чаще всего возникают в период после непосредственного введения; в последующие 2 года после установки имплантата следует изучать уровень костной ткани и состояние окружающих тканей в сроки от 6 до 12 мес.
В дальнейшем частота осмотров уменьшается, если очевидно, что пациент в состоянии сам поддерживать удовлетворительный уровень гигиенического ухода за полостью рта и нет признаков чрезмерной убыли костной ткани вокруг имплантата. В этом случае осмотр обычно проводят 1 раз в год, хотя пациент должен знать, что при любом подозрении или беспокойстве он должен обратиться к врачу. Более интенсивные наблюдения нужны при плохой гигиене или патологическом изменении тканей. Можно поспорить с тем, что более частое рентгенологическое обследование поможет выявить ранний этап убыли кости, к тому же эта процедура имеет свои риски. Если видны прочная связь между костью и имплантатом, здоровые окружающие ткани, то вероятность значительных изменений в костной ткани настолько невелика, что вопрос о необходимости рентгенологического исследования в интервале 6 мес. представляется весьма спорным. Частота исследований зависит от индивидуальных особенностей, однако интервал 2 года считается приемлемым.
Мягкие ткани.
Очень важно поддерживать ткани, окружающие имплантат, в здоровом состоянии, так как существует возможность развития периимплантита, если они воспалены; однако четкой уверенности в этом нет. Тем не менее, воспаленные ткани причиняют боль, затрудняют гигиенический уход, ухудшают внешний вид и создают глубокий «карман» вокруг имплантата, что также затрудняет его чистку. Нужно всегда помнить о том, что многие пациенты, лишившиеся большинства естественных зубов, попали в такое положение из-за плохого гигиенического ухода. Гигиенический уход за полостью рта играет важную роль в обеспечении здоровья мягких тканей у всех пациентов с имплантатами. Если сам пациент не в состоянии поддерживать ее на должной высоте, то это должен делать гигиенист. Существует два принципиальных направления в борьбе с бляшкой: механическое удаление, включающее форму суперструктуры, и химическое.
Борьба с бляшкой.
Механическое удаление.
Механическое удаление бляшки с имплантата является важной составляющей ухода за имплантатом. Успех может быть определен еще в самом начале, на этапе планирования, когда создается такая форма суперструктуры, которая обеспечивает доступ для проведения гигиенических мероприятий. Иногда доступ создать сложно из-за ограниченного пространства, слишком протяженных закраин протеза и узких просветов, где будет накапливаться бляшка. Результатом будет возникновение воспаления и повышенный риск неудачи имплантации.
При выборе конструкции протеза обычно решается вопрос: предпочесть ли съемную или несъемную суперструктуру. Гигиенический уход за съемной конструкцией намного проще, чем за несъемной, это касается как суперструктуры, так и остающихся в полости рта ретейнеров. Тем не менее, каждый случай является уникальным и важно затратить необходимое время на то, чтобы объяснить пациенту необходимость гигиенического ухода, дать совет по правильной чистке с использованием наиболее приемлемых механических средств и методов, подходящих как для периода после установки протеза, так и в отдаленные сроки. Некоторые могут обойтись традиционной зубной щеткой, однако для многих бывает необходимым использовать межзубные ершики различной формы, большинство из которых разработаны для применения в пародонтологии. Следующая группа механических вспомогательных средств — это зубные нити, некоторые из них имеют плотный кончик, что позволяет вводить их между суперструктурой имплантата и слизистой оболочкой для очищения вокруг абатмента. Существует широкий спектр таких нитей. Принципиально важно еще в лаборатории убедиться, что конструкция несъемной суперструктуры допускає! проведение указанных манипуляций. Если доступ сложен в лаборатории, то тем более он сомнителен в полости рта.
Если на суперструктуре сформировались твердые отложения, необходимо проведение профессиональной гигиены. Следует стараться не повредить поверхность абатмента, так как это ускорит процесс дальнейшего накопления зубных отложений. Для этого следует применять спектр пластиковых скалеров. Иногда удобнее бывает снять суперструктуру с абатментами и провести их очищение в лаборатории с применением очистителей протезов. Традиционные скалеры и вращающиеся инструменты нельзя применять, так как они могут повредить поверхность соединительных компонентов.
Химическое удаление.
Химическое удаление бляшки является важным дополнением и особенно востребовано в период непосредственно после проведения двухэтапной хирургии, когда ткани чувствительны к механической очистке компонентов имплантатов. Раствор хлоргексидина очень эффективен, но он вызывает окрашивание суперструктуры, особенно при наличии акриловых компонентов. Его не рекомендуется длительно применять в тех случаях, когда нужна механическая обработка.
Отек.
Отек тканей, прилежащих к имплантату, часто указывает на острые проблемы, которые были описаны выше. Менее распространено увеличение объема мягких тканей под ретенционной балкой. Это явление трудно устранить и, как правило, проблему решают иссечением тканей. Предположительно, причиной этого явления стала бляшка, однако не все так очевидно.
Суперструктура.
Несъемные суперструктуры Стирание зубов.
Явление стирания окклюзионных поверхностей зубов хорошо известно в стоматологии, так как оно встречается как на искусственных, так и на естественных зубах. Причин этого явления много, и среди них — материал, из которого сделаны зубы, частота жевательных движений и жевательная нагрузка, привычная пища и химическое повреждение.
Существует точка зрения, что суперструктуру при наличии имплантатов лучше делать из акриловой пластмассы, так как этот материал относительно упругий, обладает эффектом амортизации окклюзионной нагрузки. Обсуждается вопрос о том, что вряд ли потеря остеоинтеграции является следствием механической травмы, хотя некоторые доказательства этого явления существуют. Тем не менее, большинство суперструктур нуждаются в замене гораздо чаще, чем естественные зубы в реставрации. Лучше принести в жертву окклюзионную поверхность, чем рисковать имплантатами. Альтернативным материалом является керамика или золото. Керамика дает хороший эстетический результат, однако ее применение часто бывает ограничено из-за недостаточного пространства, тогда слой материала оказывается слишком тонким. Золото обладает прекрасными свойствами с точки зрения стирания поверхностей, однако большинство пациентов не считают его вид привлекательным. При выборе материала для окклюзионной поверхности следует учитывать как эти соображения, так и состояние зубов-антагонистов. Если у пациента полностью отсутствуют зубы на обеих челюстях, то обычно используют акриловые окклюзионные поверхности; однако если часть зубов сохранилась и антагонистами суперструктуры являются натуральные зубы, акриловые поверхности будут быстро изнашиваться. Пациент с имплантатами обычно прикладывает к своим зубам более значительные силы, чем к традиционным съемным протезам, в результате процесс стирания будет происходить гораздо быстрее. Как правило, быстрому стиранию подвержены мягкие искусственные зубы, поэтому желательно использовать пластмассовые зубы, содержащие устойчивый к истиранию наполнитель.
Если окклюзионная поверхность значительно стерлась, се необходимо заменить. В качестве временной меры можно провести коррекцию протеза светоотверждаемым материалом. Коррекция в лаборатории дает лучший результат, и она проводится для золотых и керамических поверхностей. В случае полного съемного протеза эту коррекцию можно совместить с перебазировкой. При наличии несъемной суперструктуры замена окклюзионной поверхности более сложна. Могут быть использованы две техники: одна в том случае, если все еще подходит рабочая модель, другая — при ее отсутствии.
В наличии рабочей модели единственное, что нужно, — это снять оттиск с противоположной челюсти, применяя гидроколлоидный или эластомерный материал. Соотношение челюстей определяется при переднезаднем положении нижней челюсти. Это можно сделать, применяя стандартные технологии, включая восковые пластины, эластомерные материалы, пасту для определения окклюзии в сочетании с марлевыми валиками. Важно быть уверенным в том, что тенденция выдвигать нижнюю челюсть является результатом стирания зубов, а не результатом ошибки. В зависимости от пригодности рабочих моделей может быть использована лицевая дуга. Определяется нужный оттенок зубов, и суперструкгуру вместе со всеми данными отправляют в лабораторию. Следует обратить внимание на необходимость каких-либо изменений окклюзии в вертикальном направлении.
В лаборатории протез, который нуждается в переделке, гипсуется в артикуляторе с рабочей моделью. Противоположная модель гипсуется с использованием клинических данных, и артикулятор настраивают так, чтобы добиться желаемого увеличения по вертикали. Теперь зубы могут быть удалены с несъемной суперструктуры и заменены по стандартной методике. Если необходимы значительные изменения, некоторые предпочитают примерку протеза перед завершением работы.
На этой стадии пациент не имеет возможности использовать свой протез, поэтому нужно изготовить временный. В случае временного частичного протеза необходимо наложение заживляющих колпачков на вершины абатментов.
Съемные суперструктуры.
Поддерживающие мероприятия в этом случае направлены на выполнение перебазировки и/или замену зубов, на подгонку или замену ретейнеров.
Замена зубов включает процедуры, схожие с таковыми для несъемных суперструктур, тогда как перебазировка полного съемного протеза с опорой на имплантаты похожа на процедуру перебазировки традиционного полного съемного протеза. Техника, однако, более сложна и слегка изменяется для верхней и нижней челюстей, а также в зависимости от типа ретейнера.
Основным принципиальным моментом является снятие оттиска подлежащих мягких тканей и их отношение с имплантатами и протезом. Это может быть выполнено с применением следующих техник.
Ретенционная балка.
Это наиболее предпочтительная методика, если балка есть в наличии и ее посадка удовлетворительная. В процессе перебазировки протеза балку нужно оставлять в лаборатории.
Слепочные трансферы.
Если балка не садится и необходимо изготовление другой балки, тогда необходимы слепочные трансферы. Недостатком этой технологии является то, что нужны трансферы, к тому же может возникнуть необходимость значительного подрезания протеза для их приспособления. Техника в точности соответствует той, которая применяется при снятии рабочего оттиска; где возможно, нужно применять неконусные трансферы с винтовой фиксацией, так как это позволяет получить оптимальную точность.
Оттиск при расположении ретейнеров на местах.
Если на имплантатах расположены индивидуальные ретейнеры, обычно входящие внутрь других деталей, рабочий оттиск из эластомера позволяет просиять их расположение очень точно. Таким образом, можно установить в оттиск лабораторные аналоги и отлить рабочую модель, на которой проводится перебазировка протеза и установка новых охватывающих компонентов.
Следует помнить, что оттиск покажет не только изменения контура мягких тканей, которые произошли с момента изготовления протеза, но и видоизмененное соотношение между ними и окклюзионной плоскостью протеза. Подобный эффект уменьшается при определении местоположения имплантатов, но, тем не менее, если не позаботиться об этом, могут возникнуть серьезные ошибки с окклюзией.
Процедуры.
Поднутрения нужно удалять с фиксируемых поверхностей протезов так, чтобы было возможно их удаление с рабочей модели. Это не применяется по отношению к балке или индивидуальным ретейнерам.
Выбор системы трансферов. Если была использована балка, то золотые винты нужно заменить на более длинные винты (винты трансфера) и в протезе делают отверстия так, чтобы его можно было посадить. Если винты не параллельны, может понадобиться изготовление широких отверстий.
Если используются слепочные трансферы, то предпочтительно применение трансферов неконусного типа, которые остаются внутри оттиска, так как это повышает точность технологии. Слепочные трансферы помещают на абатменты имплантатов, и протез подгоняется так, чтобы обеспечить его полную посадку. Для последующего снятия оттиска необходимо делать в протезе отверстия, которые позволят добиться полной посадки и обеспечат доступ к винтам, удерживающим слепочные трансферы.
Если оттиск нужно снимать с индивидуальных ретейнеров, помещенных на каждый имплантат, протез остается неповрежденным без удаления и создания поднутрений. Оттиск снимают непосредственно с ретейнеров. В качестве альтернативы можно использовать специально выпускаемые слепочные трансферы, хотя потом может возникнуть необходимость видоизменить протез так, чтобы он полностью сел с созданием адекватного просвета вокруг трансферов.
Затем протез покрывают подходящим адгезивом и заполняют оттискным элас-томерным материалом. Многие считают, что для этой процедуры следует использовать дополнительно отверждаемый СИЛИ-.
кон. Иногда полезно наносить оттискные материалы легкой фракции непосредственно вокруг имплантата, балки, слепоч-ных трансферов или индивидуальных ретейнеров для предотвращения попадания воздуха, так как это может ухудшить точность за счет подвижности компонентов внутри оп иска.
Когда оттискный материал затвердел, все удерживающие винты нужно удалить и затем снять протез, вывести его из полости рта и проверить. Убедиться, что все в порядке, и отправить его в лабораторию. Полезным для предотвращения окклюзионных ошибок будет наложить протез без винтов или трансферов на место и затем определить положение челюсти относительно противоположного зубного ряда. Может также понадобиться оттиск противоположной окклюзионной поверхности, даже если речь идет о съемном протезе. Такой оттиск нужно сделать и отправить в лабораторию. Этот оттиск поможет технику загипсовать в артикулятор протез, нуждающийся в перебазировке, вместе с моделью противоположного зубного ряда, а затем провести необходимые коррективы перед окончательным проведением завершающего этапа в клинике.
Пока протез находится на этапах перебазировки, пациент может пользоваться запасным протезом, который можно видоизменить, применяя временный подкладочный материал. Для предотвращения повреждения абатментов или их загрязнения пищевыми остатками их нужно закрыть защитными колпачками. В тех случаях, когда используется балка, ее нужно загипсовать в рабочую модель, а поднутрения снизу балки закрыть гипсом.
Когда протез возвращают пациенту, его нужно проверить и выявить, нужна ли коррекция. Сюда относится видоизменение ретейнеров для усиления или ослабления фиксации в зависимости от клинических требований.
Винты.
Как правило, винты требуют мало внимания, однако очень важно, по возможности, проверять плотность их фиксации динамометрическим ключом после наложе-.
Блок 10.9.Уход
УРОВЕНЬ КОСТИ И ЕЕ ПЛОТНОСТЬ.
Обследование.
• Рентгенологическое. В двух плоскостях.
• Определение глубины. Зондировать.
и интерпретировать с осторожностью.
• Подвижность имплантата. Традиционно используется для прогнозирования; выраженная подвижность говорит о явной неудаче
МЯГКИЕ ТКАНИ.
Оцениваемые параметры Контроль за состоянием тканей и уровнем бляшки.
• Механические способы.
• Химические способы
СУПЕРСТРУКТУРА.
Несъемная.
• Стирание зубов. Может вызывать жалобы, требовать наблюдения или повторного полирования
Съемная.
• Стирание зубов. Повторное полирование.
• Стирание ретейнера. Замена.
• Изменение контактирующих поверхностей посадки. Перебазировка
Винты.
• Утрата. Может быть связана с плохой посадкой суперструктуры, взаимодействием между соединениями, чрезмерной нагрузкой не по оси
Цементное соединение.
• В норме не требует ухода. Воспалительные изменения прилежащих тканей указывают на плохую посадку или излишки цемента.
• Утрата возникает в случаях, подобных случаям с винтовым креплением или из-за разрушения самого цемента
ния протеза, так как они могут выпасть из-за ослабления соединения или чрезмерной внешней нагрузки. Если это однажды случилось, то, вероятно, эго винтовое соединение неудачно. Если при про-.
верке винт был утрачен, то через 1 мес. нужно провести еше одну проверку и убедиться, что все хорошо. Если снова произошла утрата винта, то протез необходимо видоизменить или переделать. Возможные причины утраты винтов:.
• Плохая посадка суперструктуры. В результате возникает предварительное натяжение, разрушающее соединение, и оно легко открывается.
• Взаимодействие между соединениями. Ошибки при посадке на имплантаты с любой стороны от соединения приведут к тому, что оно сначала будет закрыто, а затем в нем возникнет напряжение, так как винты прилежащего имплантата закручены.
• Чрезмерная нагрузка, распределенная не по оси имплантата. Такая ситуация может возникнуть из-за боковой или дистальной консоли.
При повторном выпадении винтов, вызванном плохой посадкой, суперструктуры нужно разрезать и переварить заново. Проблемы с излишне выраженными консолями решаются путем их приспособления.
Очень важно сразу герметизировать отверстия над винтом с помощью эластомера, если позволяет место. Этот материал сравнительно легко удаляется, так как более прочные материалы тяжело извлечь из головки протезного винта с внутренним отверстием. Верхняя часть отверстия, однако, должна быть запечатана более постоянным материалом, имеющим цвет зуба, обычно это композит светового отверждения или метакрилат.
Цементное соединение.
Цементные соединения в норме не требуют ухода, хотя воспалительные изменения прилежащих тканей требуют осмотра для подтверждения, что посадка удовлетворительна и нет излишков цемента на прилежащих деталях. Разрушение соединения имеет причины, подобные случаям с винтовым креплением; однако это может отражать и разрушение самого цемента, например, в результате применения неправильной технологии.