У Найти индивидуальный для конкретного пациента оптимальный вариант ортопедической реконструкции означает проведение тщательной оценки всех возможных альтернативных решений и взвешивание их преимуществ и недостатков.

Обратное планирование_.

^ Планируемая ортопедическая конструкция определяет количество и положение имплантатов.

У Планирование осуществляется в обратном порядке, с ортопедической реконструкцией как целью лечения и хирургическим вмешательством в качестве исходного пункта.

^ Основу успешного исхода лечения составляют анамнез и результаты исследований, диагностическое моделирование (Setup/Waxup), рентгенологический и хирургический шаблоны вместе с тщательной, специфичной для данного случая предоперационной диагностикой.

— Планирование, ориентированное на ортопедическую реконструкцию, не ориентировано на анатомическую ситуацию; расширенные операционные методики создают условия, позволяющие внедрить имплантаты в необходимой для ортопедической реабилитации позиции.

— Наличие дополнительной специализации в области оперативной стоматологии в некоторых случаях позволяет направить пациента для проведения некоторых этапов лечения в специализированные учреждения.

Беседа о перспективах достижения поставленных целей__.

У «В ходе беседы о перспективах достижения поставленных целей акцентируются все моменты, существенные для проведения эффективной и оптимальной для данного пациента терапии. Необходимо согласовать эстетические и функциональные представления пациента, с одной стороны, с реальными возможностями — с другой. В заключение следует составить предварительный план лечения, целесообразный и реализуемый с медицинской/стоматологической точки зрения, в то же время приемлемый и доступный для пациента» (Kirsch et al. 1998).

^ Анамнез (с акцентом на имплантологическое лечение):.

— общий анамнез;.

— медикаментозный анамнез;.

— специальный анамнез;.

— социальный анамнез.

^ Жизненный статус:.

— физический;.

— психический;.

— психосоциальный.

^ Оценка:.

— уровня комплайенса;.

— физической способности к проведению необходимых гигиенических манипуляций.

^ Данная оценка пациента требует наличия опытной команды специалистов и имеет немаловажное значение, поскольку, с учетом гигиенических навыков и возрастающих расходов на гигиену полости рта, опосредованно влияет на дизайн будущей конструкции. В ходе анализа учитываются также проспективные факторы, такие как возраст и общее состояние пациента. У пожилых пациентов конструкция протеза должна быть адаптирована под уровень мануальных гигиенических навыков и общего физического состояния организма, так чтобы в случае недееспособности пациента обеспечить возможность проведения полноценной гигиены третьими лицами.

Подготовительные мероприятия______.

Снятие слепков с челюстей для изготовления диагностических моделей.

Регистрация прикуса.

Артикуляция (артикулятор/лицевая дуга).

Решение о проведении дополнительных диагностических мероприятий:.

— рентгенография: компьютерная томография, 3D-моделирование, цифровая объемная томография (DVT) и т.д.;.

— консультации врачей-интернистов.

> Полноценное плановое обследование по финансовым соображениям не показано. К расширению обследования и привлечению дополнительных специалистов (в особенности радиологов) всегда следует подходить индивидуально в каждом конкретном случае.

> В случае комплексных патологий или утраты ориентиров для восстановления структур существует абсолютное показание к проведению расширенной рентгенологической диагностики (СТ, DVT). При значительных по протяженности дефектах методики CT/DVT показаны условно. В данном случае речь идет о точном определении объема аугментации и локализации участков-доноров костной ткани (убыль костной ткани, интра- или экстраоральный забор костной ткани), а также предполагаемых участков, подлежащих восстановлению.

> С медицинской точки зрения рутинное использование CT/DVT-рентгенологических методик не показано.

Постановка диагноза и принятие решения о проведении лечения_.

> Восковое моделирование (Waxup/Setup) для воспроизведения запланированной конструкции с опорой на имплантатах.

> Согласованная разработка ортопедической концепции, а также альтернативных вариантов (имплантологический/традиционный) всеми членами команды специалистов:.

— ортопед;.

— хирург;.

— зубной техник.

> Изготовление адекватного рентгенологического и направляющего хирургического шаблонов для проведения рентгенологического исследования и оперативного вмешательства.

> Обсуждение с пациентом результатов исследования, диагноза и возможных для его клинической ситуации альтернативных вариантов лечения.

> Письменная калькуляция общих затрат на лечение (план лечения и смета расходов).

> Предложение альтернативного, консервативного варианта лечения.

> При необходимости проведение расширенного обследования.

План лечения ____________.

> По завершении диагностики результаты исследования обсуждаются с пациентом и документируются.

> Следует проинформировать пациента о продолжительности подготовительных мероприятий и каждого из необходимых в процессе лечения посещений.

> Разъяснить необходимость плановых визитов после проведения хирургического вмешательства.

Предварительное лечение_.

> Функциональная подготовка:.

— пришлифовывание;.

— шинирование;.

— аддитивные мероприятия: например, восстановление клыкового и резцового ведения.

> Консервативная, эндодонтическая и пародонтологическая подготовка:.

— перед окончательным планированием имплантологического лечения следует тщательно оценить прогноз сохранившихся зубов;.

— однозначно оценить прогноз зубов, включаемых в будущую конструкцию; их ортопедическая значимость должна соответствовать необходимому уровню.

> Ортодонтическая подготовка:.

— выравнивание осей опорных зубов;.

— создание промежутков в зубном ряду для точного мезиодисталь-ного позиционирования имплантатов;.

— оценка ортодонтических методов закрытия дефектов зубного ряда;.

— интрузия элонгированных антагонистов;.

— исправление дистопии/дисгнатии;.

— ортодонтическое перемещение зубов с целью оптимизации костного пространства.

- Хирургическая подготовка:.

— удаление неподлежащих сохранению зубов;.

— цисэктомии/резекции верхушек корней;.

— подготовка имплантологического ложа: увеличение высоты или ширины альвеолярного гребня при многоэтапном лечении:.

• относительное увеличение высоты альвеолярного гребня (поднятие дна пазухи);.

• абсолютное увеличение высоты альвеолярного гребня (аугментация блоков, дистракционный остеогенез или др.);.

• «socket preservation technique» (остеозаменители, гемостипти-кум, коллагеновая пробка и пр.).

^ В случае если необходима масштабная подготовка к проведению имплантации, по завершении заживления и периода наблюдения требуется повторная оценка клинической ситуации в целом и/или сохранившихся зубов. С учетом общей концепции лечения решение принимается в пользу сохранения зуба.

Определение положения и размеров имплантатов_.

После завершения всех подготовительных мероприятий производится детальное планирование с определением окончательной позиции имплантатов.

Для проведения оперативного вмешательства следует определиться со следующими параметрами:.

— положение, количество, размер и диаметр имплантатов;.

— вид временной конструкции;.

— вид и объем аугментативных мероприятий;.

— хирургический шаблон для переноса запланированной позиции имплантатов.

Хирургический шаблон.

^ Дизайн и расходы на изготовление хирургического шаблона могут варьировать в зависимости от показания и предпочтений врача.

^ Хирургический шаблон должен четко передавать запланированную позицию имплантатов.

Порядок изготовления шаблона:.

1.

Изготовление гипсовых моделей зубных рядов и воспроизведение артикуляции.

2.

Восковое моделирование (Waxup) в артикуляторе.

3.

Определение положения имплантатов с учетом принципов проте-тики.

4.

Коррекция осей имплантатов при помощи гипсовых моделей с учетом результатов измерения толщины слизистой оболочки и рентгенологического исследования.

5.

Просверливание на гипсовой модели отверстия, соответствующего заданной оси имплантата.

6.

Фиксация на шаблоне специфичной для данной имплантологической системы гильзы.

7.

Оформление краев шаблона для лучшего обзора операционного поля.

Основанные на 3D-технологиях вспомогательные средства__.

^ Для осуществления ЗЭ-планирования комплексной реабилитации при вмешательствах в эстетически значимых областях, а также в ситуациях, требующих особого внимания к переходной зоне, рекомендуется проведение трехмерного анализа костного рельефа челюстей.

^ Методика проведения:.

1.

Изготовление гипсовых моделей зубных рядов и воспроизведение артикуляции.

2.

Восковое моделирование (Waxup) в артикуляторе.

3.

Дублирование восковой модели и изготовление диагностического шаблона из рентгеноконтрастного материала, позволяющего распознавать цифровую информацию в процессе последующего планирования имплантации с использованием соответствующего программного обеспечения.

4.

Получение компьютерной томограммы или цифровой объемной томограммы и перевод диагностических данных в Dicom-формат.

5.

Внесение 3D-данных в соответствующую программу с выделением значимой для планирования информации. Планирование оптимальной с ортопедической и анатомической точки зрения позиции имплантатов.

6.

Планирование имплантатов посредством пространственных векторов и расчет оптимальной позиции.

7.

Передача полученных результатов с целью изготовления направляющего хирургического шаблона.

Программы для Зй-планирования имплантации_.

> Существует три группы автоматизированных систем планирования имплантации:.

— системы планирования без привязки к этапу изготовления шаблона;.

— системы планирования, ориентированные на изготовление направляющего хирургического шаблона;.

— системы планирования, предназначенные для навигации процесса формирования имплантологического ложа.

Важно. Перед получением ЗЭ-изображения следует проконтролировать положение шаблона-матрицы в полости рта; во время рентгенографии и при проведении хирургического вмешательства оно должно быть идентичным. В противном случае неизбежны погрешности.

Предельно атравматичное, прицельное с точностью до миллиметра позиционирование имплантатов за счет неинвазивной оценки состояния костной ткани челюстей, позволяющей избежать осложнений.

- Соответствие хирургического и ортопедического планирования 1:1 с оптимальным позиционированием имплантатов и точным прилеганием протезной конструкции.

- Показания:.

— множественная имплантация при проведении комплексной реабилитации;.

— имплантация в условиях выраженной атрофии костной ткани челюстей с визуальным контролем важных анатомических структур (N. alveolaris inferior и Sinus maxillaris);.

— установка временных имплантатов с немедленной ортопедической нагрузкой;.

— установка постоянных имплантатов при проведении комплексной реабилитации с немедленной ортопедической нагрузкой;.

— имплантация с минимальными повреждениями слизистой оболочки и костной ткани.

- Автоматизированное изготовление направляющего хирургического шаблона:.

— Simplant (Fa. Materilize, Leuven, Belgien,

).

— Nobelguide (Fa. Nobel Boicare, Goeteborg, Schweden).

— Шаблоны изготавливаются непосредственно на основе графине- ! ских данных, таким образом, при получении изображения необходимости в специфической для данной системы матрицы нет. Шаблоны могут устанавливаться как на слизистой, так и на поверхности костной ткани. В процессе непосредственной обработки 3D-графической информации для изготовления шаблона специфическая для данной системы матрица при получении изображения не требуется. Для ориентировки будущих ортопедических конструкций устанавливается восковая репродукция с рентгеноконтрастными элементами (модели коронок зубов с включением BaS0

, гуттаперчевые штифты). Подготовка графических данных (сегментирование) к использованию в программе планирования и изготовление шаблонов осуществляются централизованно поставщиком данной системы. Шаблоны предлагаются в наборе для пилотного, промежуточного и завершающего препарирования к соответствующим борам данной системы.

> Перенос ЗЭ-данных планирования на изготовленный в технической лаборатории шаблон:.

— Обе системы планирования:.

• coDiagnostiX (Fa. IVS, Chemniz,

);.

• implant 3D (Fa. med3D, Heidelberg,

).

— Используют специфическую для каждой системы рентгеноконт.

растную матрицу, которая позволяет трансформировать положение шаблона при проведении отдельных этапов препарирования. При получении рентгенографического изображения в полости рта пациента устанавливается шаблон-матрица. Восковая репро- : дукция была предварительно переведена в рентгеноконтрастный

аналог. В процессе съемки следует обращать внимание на то, чтобы изображение матрицы не перекрывалось лучами рассеянного излучения.

].

— Графическая информация непосредственно считывается про- I граммой в dicom-формат, после чего подлежит обработке. Путем настроек программного обеспечения осуществляется подгонка и контроль шаблона.

— По завершении этапа 3D-планирования анатомической и ортопедической ситуации цифровая информация передается для обработки в техническую лабораторию.

— В зависимости от вида системы техник применяет позициониру.

ющий инструмент, который позволит с использованием параметров планирования сориентировать шаблон таким образом, чтобы можно было зафиксировать соответствующие гильзы.

— Проверка направления гильз на контрольном листе позволяет.

регулировать процесс.

i.

> Перенос данных ЗО-планирования с использованием навигационных систем:.

— При использовании навигационных систем:.

• Robodent (Fa. Robodent, Berlin,

);.

• denX (Fa. DenX, Jerusalem, Israel,

);.

• artma(Fa. Baumgartner & Rath, Muenchen,

).

— На этапе получения изображения необходима специфичная для каждой из систем матрица для передачи заданной позиции и распознавания анатомических структур в процессе оперативного вмешательства. Инфракрасная камера посылает световые сигналы, которые, проходя сквозь шаблон-матрицу, отражаются на фотоэлемент камеры (Robodent) или после активного распознавания (denX) возвращаются в цифровом виде в программу. В составе наконечника также располагается датчик. Направление бора регулируется через положение шаблона-матрицы. Навигационная программа вычисляет необходимое направление для бора в режиме реального времени. Оператор контролирует истинное положение бора с помощью изображения на мониторе и корректирует процесс препарирования костного ложа в соответствии с предварительно вычисленными оптимальными параметрами.

— При использовании рентгеноконтрастных деталей для визуализации восковой репродукции перед оперативным вмешательством с целью свободного позиционирования инструментов их следует извлечь.

— Интраоперативный контроль с помощью визуализации анатомических структур и направления инструментов для препарирования ложа требует высоких аппаратурных затрат. При этом суммарные временные затраты на проведение операции с использованием навигационных систем сокращаются редко.

— Помимо установки имплантатов, навигация с помощью наконечника может также осуществляться и в процессе их извлечения. Ортопедически ориентированное планирование упрощает зуботехнический этап протезирования.