— контроль заживления мягких тканей;.
— положение временного протеза относительно соседних зубов (особенно при имплантации одиночного зуба) (например, адгезивный мост Maryland);.
— сохранение эластичности внутренней, прилегающей к поверхности слизистой оболочки, поверхности базиса протеза.
> Контроль спустя 4—6 нед. после оперативного вмешательства:.
— гигиена полости рта при открытом типе приживления;.
— контроль заживления мягких тканей;.
— исключение нагрузки на имплантат/аугментат;.
— перебазировка протеза (обновление эластичного базиса протеза).
Виды временного протезирования_.
> Пластмассовая каппа.
> Кламмерные протезы с удерживающими и опорными кламмерами.
> Адгезивный мостовидный протез Maryland из пластмассы, иногда укрепленный металлическими деталями.
> Съемный протез с опорой на временные имплантаты.
> Принцип:.
— атравматичное, конфуэнтное препарирование имплантологического ложа и расширение альвеолярного гребня с конденсацией губчатого вещества костной ткани.
> Цель:.
— расширение альвеолярного гребня при недостаточном объеме трансверзальной костной прослойки.
> Показание:.
— узкий альвеолярный гребень с минимальной шириной около 3 мм и наличие костной ткани классов D3 и D4 по Misch.
> Материалы:.
— стандартный хирургический инструментарий;.
— костные расширители, например:.
• набор остеотомов (Fa. Steri Os);.
• набор остеотомов Summers (Fa. Implant Innovations);.
• костные расширители (Fa. Ustomed);.
• набор дилататоров (Fa. Osteo Ti);.
• bone condenser (Fa. Dentsply Friadent).
— имплантологический инструментарий соответствующего производителя.
Оперативная техника_.
* 1. Разрез:.
— произведенный в оральном направлении разрез в запланированном участке имплантации, который в области соседних зубов переходит на Sulcus gingivae;.
— на беззубом альвеолярном отростке дополняется короткими послабляющими разрезами в вестибулярном направлении.
^ 2. Препарирование кортикальной пластинки:.
— соответствующая часть кортикальной пластинки с помощью тонкой фрезы Lindemann или алмазного диска рассекается в ме-зиодистальном направлении на ширину около 2—4 мм.
^ 3. Пилотное препарирование костной ткани:.
— по центру альвеолярного гребня с помощью тонкой фрезы Lindemann производится пилотное препарирование.
>> 4. Применение костных расширителей:.
— применение инструментов для расширения кости производится с постепенным увеличением размера, вручную или с помощью осторожного постукивания молоточком по инструменту, направленному своим рабочим концом вдоль пилотного отверстия, до необходимой глубины;.
— расширение и конденсация костной ткани осуществляется с помощью осторожных вращающих и раскачивающих движений;.
— при этом расширение кости продолжается до тех пор, пока следующий инструмент не будет вводиться примерно на треть длины;
Рис. 8.1 a-f. «Bone spreading».
а - маргинальный палатинальный разрез и выкраивание лоскута на широком основании у свода преддверия полости рта с целью мобилизации и последующего покрытия им расширенного альвеолярного гребня, b - остеотомия по центру альвеолярного гребня с помощью тонкой фрезы Lindemann с последующим пилотным препарированием, с-е - поэтапное расширение гребня с помощью вращающих и раскачивающих движений инструмента.
f - укладывание слизисто-надкостничного лоскута после послабляющих разрезов надкостницы и наложение швов.
— процесс завершается, когда отверстие в области устья расширится до диаметра запланированного имплантата.
— Примечание. С большими трудностями сопряжено расширение альвеолярного отростка на нижней челюсти с толстыми кортикальными пластинками и невыраженным губчатым слоем. В этом случае продольный кортикальный разрез на каждом конце завершается Т-образными насечками.
> 5. Препарирование имплантологического ложа:.
— завершающий этап препарирования с применением стандартного инструментария данной имплантологической системы и непосредственным инсталлированием имплантата (использовать специализированный инструментарий в соответствии с указаниями производителя).
> 6. Наложение швов:.
— ушивание раны отдельными узловатыми или матрацными швами;.
— при существенном расширении кости заживлению раны первичным натяжением будут способствовать послабляющие разрезы.
надкостницы.
> 7. Послеоперационный контроль:.
— снятие швов на 5—7 день;.
— обработка раневой поверхности 3% раствором Н
0
> Принцип:.
— атравматичное, конгруэнтное препарирование имплантологического ложа с конденсацией губчатого вещества костной ткани.
> Цели:.
— создание условий для повышения первичной стабильности имплантата за счет более плотного контакта тела имплантата с костью;.
— увеличение горизонтального и вертикального объема альвеолярного гребня.
> Показания:.
— увеличение первичной стабильности имплантата при наличии костной ткани классов D3 и D4 по Misch;.
— узкий альвеолярный гребень с минимальной шириной са. 3 мм;.
— закрытый синус-лифтинг, т.е. поднятие дна верхнечелюстной пазухи без создания латерального доступа при наличии минимального вертикального объема костной ткани 6 мм в области боковой группы зубов верхней челюсти. Проводится при необходимости (с функциональной точки зрения) постановки имплантатов с минимальной длиной в 10 мм.
> Материалы:.
— стандартный хирургический инструментарий;.
— Bone condenser, например:.
• набор остеотомов Summers (Fa. 31 Implant Inovations);.
• bone condenser (Fa. Dentsply Friadent);.
• набор остеотомов (Fa. Nobel Biocare);.
— имплантологический инструментарий соответствующего производителя;.
— молоточек;.
— ксеногенный остеозаменитель (например, Algipore, Bio-Oss);.
— аутологичная костная стружка.
Оперативная техника_.
> 1. Разрез:.
— произведенный в оральном направлении разрез в запланированном участке имплантации, который в области соседних зубов переходит на Sulcus gingivae (при необходимости вестибулярные послабляющие надрезы);.
— крестальные послабляющие разрезы на беззубом альвеолярном отростке.
> 2. Первичный этап препарирования:.
— первичное препарирование ложа при закрытом синус-лифтинге осуществляется инструментом самого малого диаметра после предварительной насечки шаровидным бором в запланированном участке имплантации и первичной мобилизации дна пазухи (рис. 8.2);
Рис. 8.2 a-с. «Bone condensing».
a - после первичной подготовки пилотный инструмент вводится на глубину до 2 мм от дна верхнечелюстной пазухи без мобилизации костной ткани в данном участке.
b - поэтапная разработка с циркулярным уплотнением костной ткани и поднятием дна пазухи.
с - по завершении поднятия дна пазухи и аугментации в области слизистой оболочки неконденсируемым остеозамещающим материалом производится инсталляция имплантата.
— если производится только расширение альвеолярного гребня, первичный этап заключается в пилотном препарировании костной ткани (тонкая фреза Lindemann).
— Примечание. Опытный имплантолог способен непосредственно после пенетрации компактной пластинки оценить структуру костной ткани (качество) по сопротивлению со стороны подлежащего губчатого слоя.
> 3. Применение bone condenser:.
— применение инструмента производится с постепенным увеличением размера при осторожном постукивании молоточком строго вдоль аксиальной линии и с учетом допустимого времени растяжения костной ткани са. 3 мин;.
— с использованием остеозамещающих материалов в дополнение к губчатому слою из соседних участков можно произвести поднятие дна пазухи;.
— завершение манипуляций по достижении устьевого диаметра и длины отверстия в соответствии с параметрами запланированного имплантата.
— Примечание. При несоблюдении показаний возможна компрессия внутрикостных сосудов и нарушение кровоснабжения оперируемого участка (осложнения на этапе интеграции имплантата,.
сопровождаемые потерей крестальной костной ткани либо несостоятельная остеоинтеграция).
— Важно. Психологическая оценка состояния пациента и коммуникация во время проведения манипуляций, например, осторожные постукивания молоточком по инструменту с предварительным предупреждением и озвучиванием процесса.
> 4. Имплантация:.
— инсталляция первично стабильного имплантата с использованием стандартного инструментария соответствующего производителя.
> 5. Наложение швов:.
— ушивание раны отдельными узловатыми и матрацными швами;.
— при существенном расширении кости заживлению раны первичным натяжением будут способствовать послабляющие разрезы надкостницы.
> 6. Постоперационный контроль:.
— ОПТГ и рентгенография околоносовых пазух;.
— назначение курса профилактической постоперационной антибактериальной терапии (Sobelin 300 Зх/d или Augmentan 4x/d) до снятия швов;.
— Rp.: Chlorhexidin Зх/d.
> 7. Диспансеризация.
> Принцип:.
— остеотомия истонченного альвеолярного гребня в плоскости зубной дуги, с последующей мобилизацией костного сегмента в трансверзальном направлении и стабилизацией полученного объема; проводится до имплантологического вмешательства или непосредственно в процессе имплантации.
> Цель:.
— расширение альвеолярного гребня в рамках пре- или интраим-плантологической остеопластики (сегментарное расщепление кости «Bone splitting») с возможностью постановки имплантата в сформированный дефект.
> Показание:.
— одиночная или множественная имплантация в условиях выраженной атрофии альвеолярного гребня с минимальной толщиной кости около 2 мм и высотой — 10 мм — преимплантологичес-кое расширение атрофированного гребня с применением интерпозиционной техники.
> Материалы:.
— стандартный хирургический инструментарий;.
— алмазный диск;.
— клиновидное, плоское долото для остеотомии (минимальная ширина рабочей части около 5 мм);.
— набор остеотомов — пример: дилататоры (Fa. Osteo Ti), Crestosplit Set (Fa. J. Van Straten);.
— молоточек;.
— ксеногенный остеозаменитель;.
— аутологичная костная стружка.
Оперативная техника_.
> 1. Разрез:.
— произведенный в оральном направлении разрез в запланированном участке имплантации, который в области соседних зубов переходит на Sulcus gingivae с вестибулярными послабляющими надрезами.
> 2. Рассечение надкостницы:.
— надкостница с помощью тонкого алмазного диска рассекается по вершине альвеолярного гребня (с сохранением отступа min. в 1 мм от соседних зубов). Далее остеотомия проводится перпендикулярно в мезиальном и дистальном направлении через вестибулярную кортикальную пластинку до уровня базиса альвеолярного отростка.
> 3. Расширение остеотомии и расщепление пластинок костного гребня:.
— клиновидное плоское долото (ширина рабочей части около 5 мм) устанавливается по центру костного гребня и с помощью осторожных постукиваний молоточком погружается своим рабочим концом в костную ткань на 3—4 мм;.
— осторожными раскачивающими движениями в трансверзальных направлениях сформированная щель постепенно расширяется;.
— расширенное внутрикостное пространство углубляется на 8—10 мм апикально, затем вестибулярная пластинка осторожно фрактурируется и дислоцируется у основания (перелом по типу «зеленой ветки»), при этом палатинальная (лингвальная) пластинка фиксируется нажатием пальца.
— Примечание. Обе костные пластинки должны сохранять связь с основанием. Не следует допускать распространения линии расщепления кости на пародонт соседних зубов.
Рис. 8.3 a-d. Расщепление альвеолярного гребня.
а - палатинальный разрез с последующим обнажением альвеолярного гребня, b - первичная остеотомия и введение долота с целью расщепления костной пластинки «Вопе splitting».
с - поэтапное растяжение костных пластин и расширение альвеолярного гребня.
d - установка имплантата (толщина окружающей костной ткани 1-1,5 см).
> 4. Препарирование имплантологического ложа:.
— формирование имплантологического ложа с последующей инсталляцией имплантата осуществляется при участии наиболее апикально расположенного сохранившегося губчатого слоя не-фрактурированной костной части (главным образом палатиналь-ная пластинка) альвеолярного отростка с помощью стандартного инструментария соответствующей имплантологической системы (использовать специализированный инструментарий в соответствии с указаниями производителя);.
— вестибулярная костная пластинка может быть дополнительно стабилизирована с помощью мини-пластин.
> 5. Аугментация:.
— с целью улучшения костной регенерации и стимуляции интеграции имплантата образованные костные пустоты, в том числе вокруг имплантата, заполняются полученной костной стружкой либо, при необходимости, ксеногенным остеозаменителем (например, Bio-Oss) путем осторожной конденсации материала.
> 6. Наложение швов:.
— ушивание раны осуществляется с помощью тщательно адаптированных отдельных узловатых и вертикальных матрацных швов;.
— при излишнем натяжении лоскута производится мобилизация надкостницы у основания альвеолярного отростка.
— Примечание. Обратить внимание на сохранение сосудистой ножки, питающей слизисто-надкостничный лоскут мобильной вестибулярной костной пластинки. Чем тоньше подлежащий слой костной ткани, тем выше риск резорбции кости.
> 7. Постоперационный период:.
— снятие швов через 7 дней;.
— туалет раны с использованием 3% р-ра Н
0
;.
— назначение курса профилактической постоперационной антибактериальной терапии (Sobelin 300 Зх/d или Augmentan 4x/d) до снятия швов;.
— Rp.: Chlorhexidin Зх/d.
> Принцип:.
— контролируемое, поэтапное витальное перемещение костного сегмента, предварительно сепарированного в процессе остеотомии.
Рис. 8.4. Последовательность проведения дистракционного остеогенеза с вытяжением атрофированного участка при наличии базиса достаточной ширины с целью постановки имплантата необходимого размера, а - высота сегмента >4 мм.
Ь - ширина сегмента >7 мм.
с - ширина вестибулярной пластинки после установки имплантата >1,5 до 3 мм.
> Цель:.
— необходимый уровень первичной стабильности имплантата без проведения предварительной аугментации в условиях недостаточного вертикального объема костной ткани.
> Показания:.
— выраженная локальная вертикальная атрофия альвеолярного гребня при наличии достаточного грансверзального запаса костной ткани с проведением имплантации спустя 3 мес. без предварительной или одномоментной аугментации;.
— вертикальная аугментация;.
— вертикальная гипоплазия альвеолярного отростка;.
— локальный открытый прикус;.
— ретинированные зубы, подлежащие перемещению в зубную дугу.
> Противопоказания:.
— недостаточный трансверзальный объем костной ткани;.
— боковая группа зубов верхней челюсти при недостаточном объеме костной ткани;.
— неполноценный комплайенс пациента;.
— остеопороз;.
— наличие общих противопоказаний к проведению имплантации.
> Материалы:.
— стандартный хирургический инструментарий;.
— костные долота различных размеров;.
— хирургические ножницы с затупленным концом;.
— алмазный диск;.
— осцилляторная пила;.
— вертикальный дистрактор соответствующего производителя в зависимости от длины предстоящей дистракции и степени атрофии костной ткани;.
— монокортикальные винты для остеосинтеза различной длины (4—5 мм) диаметром 1,5 мм;.
— отвертка для дистракционных винтов;.
— электрокоагуляционный аппарат;.
— изогнутые щипцы и сверла для предварительной обработки кости.
У Примечание. Костная мозоль изначально представляет собой волокнистую зародышевую ткань, образующуюся при нарушении целостности кости из клеток периоста и костного мозга. Постепенно зародышевая ткань приобретает сетчатую структуру (остеоид), а впоследствии преобразуется в зрелую пластинчатую костную ткань.
Техника оперативного вмешательства.
в интерфораминарной области_.
> Анестезия:.
— В зависимости от объемов остеотомии и близости вмешательства по отношению к важным анатомическим структурам предпочтительнее интубационный наркоз или в качестве альтернативы — местная анестезия.
> Проведение разреза:.
— оперативное вмешательство начинается с трапециевидного разреза;.
— обнажение операционного поля после отслаивания слизистонадкостничного лоскута на вестибулярном основании.
У В целях исключения риска повреждения N. mentalis его ветвь выделяют с помощью хирургических ножниц с затупленным концом.
У Адаптация дистрактора и маркировка подлежащего перемещению костного сегмента:.
— вертикальный дистрактор с помощью соответствующих изогнутых щипцов адаптируется на тканях операционного поля в правильном положении;.
— пилотным бором в микропластинах на обеих сторонах дистрактора формируются отверстия, через которые осуществляется фиксация дистрактора с помощью винтов;.
— костный сегмент, подлежащий дистракции, с помощью тонкого шаровидного бора маркируется по линии фиксации дистрактора.
У Остеотомия:
Рис. 8.5 а, Ь. Дистракция атрофированного участка челюсти, а - адаптация дистрактора на атрофированном участке челюсти с целью определения линии остеотомии.
b - достижение запланированной высоты дистракции с образованием костной мозоли.
— после удаления дистрактора осуществляется бикортикальная остеотомия запланированного костного сегмента;.
— с помощью тонкой фрезы Lindemann выборочно намечается предполагаемая ящикообразная область остеотомии;.
— сформированные таким образом ориентиры можно соединить с использованием любого тонкого режущего инструмента для остеотомии (осцилляторная пила или алмазный диск);.
— с помощью двусторонних вертикальных линий остеотомии, выполненных под небольшим углом, можно избежать смещения костного сегмента;.
— финальный этап остеотомии осуществляется при участии специального тонкого долота или костной пилы на лингвальной поверхности. Следует аккуратно удалять образующиеся костные опилки, а также контролировать успешное полное отсоединение костного фрагмента.
> Примечание. С помощью дигитальной пальпации опытный врач способен предупредить повреждение сосуда и нерва в процессе отделения лингвальной кортикальной пластинки. Массивное лингвальное кровотечение может быть остановлено с помощью электрокоагулятора.
> Фиксация дистрактора:.
— через подготовленные отверстия в костных фрагментах (неподвижного и подлежащего дистракции) осуществляется монокор-тикальная фиксация дистрактора с использованием соответствующих винтов для остеосинтеза;.
— затем уточняется корректное положение (антагонирующий зубной ряд) и функционирование (векторный контроль) дистрактора;.
— после фиксации дистрактора между неподвижным и мобильным костными сегментами остается зазор примерно в 2 мм.
> Наложение швов и постоперационный контроль:.
— рана ушивается отдельными узловатыми и горизонтальными матрацными швами;.
— результат оперативного вмешательства фиксируется рентгенологически;.
— с целью профилактики отека накладывается подбородочная повязка;.
— рекомендуется постоперационный курс антибиотикотерапии (Isocillin 1,2 Mega Зх/d или Sobelin 300 Зх/d), а также обезболивание (Diclofenac или Ibuprofen) в течение 1 нед.
> Снятие швов через 7 дней.
> Процесс дистракции:.
— начинается спустя 7 дней после оперативного вмешательства (образование гематомы);.
— использование специальной отвертки самим пациентом: 2 полных оборота соответствуют дистракции в 1 мм/день;.
— туалет раны с помощью 3% раствора Н
0
или хлоргексидина.
> Фаза консолидации/ретенционная фаза: спустя 12 нед. после достижения запланированной высоты (рис. 8.5Ь).
> Под местной анестезией осуществляется удаление дистрактора и в итоге бикортикальная, первично стабильная имплантация. Протезирование проводится по завершении стандартной фазы интеграции.
> Примечание. При наличии неблагоприятного соотношения мягких тканей в области дистракции, для обеспечения адекватного закрытия раны при субгингивальном приживлении имплантата, имплантацию рекомендуется проводить отсроченно, спустя 4 нед. после удаления дистрактора.
Преимущества дистракционного остеогенеза_.
> Сокращенная, по сравнению с методикой преимплантологической аугментации, продолжительность лечебного процесса.
> Отсутствие резорбции костной ткани.
> Отсутствие необходимости в дополнительном заборе костного материала.
> Контролируемое витальное перемещение костного сегмента с собственным мягкотканным лоскутом на ножке.
Риски дистракционного остеогенеза_.
> Потеря вектора дистракции со смещением сегмента в язычном или небном направлениях при неполноценной стабилизации.
> Перелом нижней челюсти в случае, если препарирование сегмента осуществлялось не по дугообразной траектории.
> Потеря сегмента при проведении разреза не с вестибулярной поверхности.
> Главное:.
— имплантация так называемых временных имплантатов уменьшенного диаметра (2 мм).
> Цели:.
— несъемное временное протезирование с немедленной нагрузкой в форме временного мостовидного протеза на период фазы интеграции постоянных имплантатов;.
— амортизация нагрузки при функционировании полного съемного, частично съемного или мостовидного протеза большой протяженности с целью сохранения и предупреждения нежелательной перегрузки имплантологического ложа и/или аугментата в период фазы интеграции.
> Показания:.
— в промежутках между установленными постоянными имплантатами с целью фиксации временной несъемной мостовидной конструкции на период фазы интеграции до момента постоянного протезирования;.
— после множественного удаления зубов и немедленной имплантации с одновременной аугментацией и несъемным временным протезированием с непосредственной нагрузкой;.
— после преимплантологической аугментации для защиты процессов направленной костной регенерации при функционировании съемного протеза;.
— после операции синус-лифтинга с целью минимизации риска ят-рогенного негативного влияния или повреждения подлежащего имплантата и/или трансплантата, в особенности при наличии незначительного покрытия пазухи при функционировании съемного протеза;.
— временное немедленное протезирование перед отсроченной имплантацией;.
— в качестве временной опоры для постоянных мостовидных, частично съемных и полных съемных протезов, подлежащих замене, до момента планирования новой конструкции и адекватного протезирования;.
— в качестве дополнительной опоры при наличии перегруженной мостовидной конструкции Maryland.
> Противопоказания:.
— вертикальный размер костной ткани
< 14 мм;.
— костная ткань недостаточной плотности (класс D4 или крайне незначительная для достижения первичной стабильности кортикальная субстанция);.
— количества временных имплантатов было бы недостаточно для опоры запланированной временной реставрации;.
— интераксиальный отступ между имплантатами.
Рис. 8.6. Установка временного имплантата параллельно постоянному для восприятия немедленной нагрузки и стабилизации временного протеза.
Материалы_
> Хирургия:.
— стандартный хирургический инструментарий;.
— компрессионные винтовые мини-имплантаты — для примера:.
• имплантаты MTI (Fa. Dentatus), MPS System (Fa. Micro Precision Swiss);.
• винты Bicortical (Fa. Oraltronics);.
• имплантаты I PI (Fa. Nobel Biocare);.
• винты KSI-Bauer (Fa. KSI-Bauer-Schraube);.
• Templant (Fa. Medentis).
> Ортопедия:.
— пластиковые каппы, изготовленные до удаления зубов и имплантации по ситуационной или set-up-модели;.
— временный протез, изготовленный в лаборатории;.
— временная конструкция на длительный период в форме балочной системы Дольдера, телескопической системы или несъемного протеза.
Техника операции при проведении.
немедленной имплантации и аугментации_.
У Анестезия: местная проводниковая анестезия.
> 1. Слепок для изготовления временного протеза:.
— снимается слепок с зубного ряда, включая зубы, подлежащие удалению, с целью непосредственного изготовления (chairside) временного протеза из пластмассы.
^ 2. Удаление не подлежащих сохранению зубов.
> 3. Трансгингивальная маркировка участков временной имплантации:.
— с помощью тонкой фрезы Lindemann или шаровидного бора производится маркировка предполагаемого имплантологического ложа непосредственно через слизистую оболочку и надкостницу.
> 4. Крестопалатинальный разрез и отслаивание лоскута:.
— отслаивается слизисто-надкостничный лоскут на вестибулярном основании, создающий хороший обзор операционного поля.
> 5. Немедленная имплантация с использованием стандартного инструментария соответствующего производителя:.
— немедленная имплантация осуществляется с учетом приведенной в данной главе мер предосторожности.
> Примечания:.
— при проведении немедленной имплантации корневидная форма имплантатов предпочтительна;.
— имплантологические винты с объемным стержнем других форм следует подбирать с таким расчетом, чтобы обеспечить максимальное прилегание поверхности имплантата к костной ткани и оптимальный уровень первичной стабильности.
> 6. Инсталляция временного имплантата:.
— как правило, временные имплантаты вкручиваются после пилотного препарирования костного ложа с помощью спирального бора. В любом случае при выполнении этих тонких манипуляций требуется сглаживание интеральвеолярных перегородок;.
— бикортикальная фиксация должна быть направлена на повышение устойчивости первичной ортопедической конструкции.
> 7. Коррекция недостатков костного ложа с помощью аугментационно-.
го материала:.
— с тем чтобы ускорить процесс интеграции имплантата, инконгру-энцию между стенками костного ложа и шейкой имплантата следует компенсировать с помощью подходящего остеозаменителя или, более предпочтительно, аутогенного костного материала;.
— одновременно с этим костное ложе подвергается реконструкции.
> 8. Закрытие раны с пришеечной адаптацией лоскута:.
— после выполнения, при необходимости, надреза надкостницы лоскут свободно укладывается и адаптируется вокруг временного имплантата и фиксируется отдельными узловатыми или горизонтальным матрацным швами;.
— поскольку сформировать фигурный лоскут с точным пришееч-ным прилеганием, особенно при множественной имплантации, удается не всегда, облегчить адаптацию мягких тканей вокруг временного имплантата помогут вертикально-крестопалатиналь-ные послабляющие разрезы;.
— эти вертикальные вспомогательные разрезы ушиваются отдельными узловатыми швами;.
— после проведения обширной аугментации с использованием GBR с целью изоляции полупроницаемой раневой поверхности рекомендуется наложение герметичной десневой повязки (например, Соерак).
Временное протезирование_.
> Временный пластмассовый протез:.
— Перед наложением временного пластмассового протеза для защиты раневой поверхности от автополимеризата операционное поле изолируется по принципу кофердаммной техники с помощью подходящего материала.
— Предварительно с помощью параллелизирующих пинов контролируется параллельность осей имплантатов. Небольшие отклонения осей могут быть скорректированы с помощью изогнутого ключа. После этого изготавливается временный протез с использованием пластиковой каппы (заранее изготовленной в лаборатории): пластмасса помещается в каппу, которая фиксируется в полости рта поверх временных имплантатов при смыкании зубных рядов пациентом до завершения процесса полимеризации.
— В промежутках между временными опорами конструкцию рекомендуется укрепить, например, с использованием ортодонтичес-кой проволоки, стекловолокна.
— После обработки и коррекции временный протез фиксируется в полости рта на временный цемент.
> Примечание:.
— излишки пластмассы следует обязательно удалить. Протезная конструкция не должна провоцировать развитие пролежней мягких тканей!.
Изготовление временного протеза на длительный срок_.
> После снятия швов снимается слепок для изготовления временной.
протезной конструкции, армированной металлическими элементами,.
на длительный срок:.
— поскольку временные имплантаты не всегда полностью интегрируются в костную ткань и не предназначены для длительной фиксации, под длительным воздействием окклюзионной нагрузки их стабильность со временем может снижаться.
> Примечания:.
— имплантаты, обнаруживающие признаки подвижности, должны быть немедленно извлечены. Костное ложе следует очистить от грануляционной ткани с помощью кюреты, рану промыть;.
— при наличии признаков инфицирования, во избежание нарушения процесса остеоинтеграции постоянных имплантатов, временные имплантаты подлежат удалению.
> Интеграция имплантатов и удаление временных имплантатов:.
— по завершении фазы интеграции, стандартная продолжительность которой после проведения аугментации составляет около 6 мес., постоянные имплантаты вскрывают, а временные заранее или непосредственно перед началом ортопедической части лечения удаляют;.
— удаление временной протезной конструкции следует проводить осторожно. С помощью ключа и храповика под контролем вращающей нагрузки осуществляется выкручивание временного имплантата против часовой стрелки. Присутствующие грануляции удаляются с помощью кюреты.
> Примечание:.
— в случае если имплантат по причине усталости материала ломается в процессе функционирования или при его извлечении, расположенная в кости часть может быть удалена или, при глубоком переломе (апикальная треть), оставлена.
> Принцип: транспозиция N. alveolaris inferior в комбинации с имплантацией.
Рис. 8.7. Ортопедическое лечение, проведенное после латера-лизации нерва, с использованием длинных супраструктур и углубленной по отношению ко дну полости рта позицией имплантатов.
> Цель:.
— первично стабильная, бикортикальная имплантация без предварительной аугментации при наличии недостаточной вертикальной прослойки костной ткани кзади (posterior) от N. mentalis.
> Показания:.
— высота костной прослойки в запланированном участке имплантации.
— компрессионный парез в форме нейропраксии при функционировании полного съемного протеза на нижней челюсти, когда точки выхода N. Mentalis, или Foramina mentalia, смещаются вследствие резорбции альвеолярного отростка по верхнему краю тела нижней челюсти.
> Материалы:.
— стандартный хирургический инструментарий;.
— костные долота различных размеров;.
— хирургические ножницы с затупленным концом;.
— крючок для нерва;.
— бинокулярные очки с увеличением минимум в 2,5 раза;.
— имплантологический инструментариум соответствующего производителя;.
— остеозамещающий материал;.
— костная мельница (например, R. Quetin bone-Мill);.
— фибриновый клей.
> Анатомия N. mandibularis inferior:.
— проникает через Foramen mandibulae в нижнечелюстной канал. Проходя через канал в виде Plexus dentalis, отдает ветви Rr. Den-talis inferior и Rr. Gingivalis inferior, иннервирующие, соответственно, нижние зубы и слизистую оболочку десны;.
— через Foramen mentale покидает пределы нижнечелюстного канала, переходя в N. mentalis. Перед этим, как правило, образует так называемую переднюю петлю длиной 2—5 мм в мезиальном направлении;.
— через Rr. labialis inferiors иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, а через Rr. mentales — кожу подбородка.
Рис. 8.8. Область иннервации и анатомия N. mandibularis.
Техника операционного вмешательства_.
> Анестезия: предпочтительно интубационный наркоз.
> 1. Разрез:.
— паракрестальный разрез са. 3 мм ниже альвеолярного края, который в области фронтальной группы зубов нижней челюсти переходит в Sulcus gingivae;.
— послабляющие разрезы в вестибулярном направлении мезиально (в области фронтальной группы зубов) и дистально (ретромоляр-ная область).
У 2. Выделение и препарирование N. mentalis:.
— предварительная ориентировка путем дигитального пальпирования точки выхода нерва;.
— откидывается слизисто-надкостничный лоскут;.
— с помощью хирургических ножниц с затупленным концом из подлежащего слоя мышечной и соединительной ткани выделяется ветвь нерва и Foramen mentale;.
— сосудисто-нервный пучок мобилизуется в объеме, достаточном для перемещения его в краниальном направлении, с тем чтобы затем обнажить подлежащую костную ткань.
У 3. Препарирование кортикальной пластинки:.
— после выделения N. mentalis последний фиксируется несколькими швами;.
— с помощью тонкого шаровидного бора буккальная костная пластинка маркируется несколькими мелкими перфорациями;
Рис. 8.9 a-d. Транспозиция нерва с проведением имплантации, а - остеотомия с последующей мобилизацией костного блока с целью обнажения и препарирования N. alveolaris inferior, b - мобилизация костной пластинки.
с - после удаления костной пластинки в области Foramen mentale осуществляется препарирование нерва.
d - после мобилизации N. alveolaris inferior производится имплантация с соблюдением принципов протетики.
— затем тонкой фрезой Lindemann 2 горизонтальных и мезиальная вертикальная перфорации объединяются, таким образом, костная пластинка не теряет соединения только дистально;.
— в дистальной части вертикальный разрез проводится только наполовину длины либо наносится серия перфораций с помощью дрильбора, с тем чтобы избежать повреждения нервной ткани, а также использовать это соединение в качестве шарнира для отсоединения буккальной пластинки.
> 4. Люксация костной пластинки и выделение сосудисто-нервного пучка:.
— перед проведением люксации костной пластинки N. mentalis отделяют у основания, а саму костную пластинку с помощью фрезы разделяют на 2 части;.
— разделение костной пластинки на 2 части с помощью плоского долота с последующей люксацией;.
— чтобы произвести окончательное выделение нерва из ложа, переднюю ветвь N. alveolaris inferior необходимо отсечь.
> Примечание:.
— этим объясняется сохранение в последующем незначительной парестезии в альвеолярной области (с 4-го по 2-й зубы) при нормальной чувствительности в мягких тканях и тканях губы.
> 5. Бикортикальная имплантация:.
— бикортикальная имплантация с применением стандартного инструментария соответствующего производителя после отделения сосудисто-нервного пучка;.
— в случае если тело инсталлированного имплантата непосредственно контактирует с нервной тканью в фенестрированном участке кости для защиты нерва от неблагоприятных механических и термических раздражений, данная часть тела имплантата изолируется полученным в процессе мобилизации костного блока губчатым веществом;.
— свободное размещение сосудисто-нервного пучка в исходное положение;.
— во избежание компрессии нерва от репозиции костной пластинки следует отказаться;.
— имеющиеся пустоты заполняются смесью измельченного аутогенного и допустимого ксеногенного костного материала с помощью фибринового клея.
> 6. Ушивание раны:.
— отдельными узловатыми и горизонтальным матрацным швом.
> 7. Постоперационный период:.
— снятие швов спустя 7 дней;.
— промывание раны 3% раствором Н
0
;.
— продолжение начатого в предоперационном периоде курса профилактической антибактериальной терапии (Sobelin 300 Зх/d, Augmentan 4x/d) до снятия швов;.
— контроль зоны парестезии и фотодокументация;.
— полное восстановление чувствительности при аккуратной технике операции, как правило, происходит через 6—8 нед.;.
— Rp.: Keltilan N N2 S. 2 раза вдень по 1 капсуле.
Риски транспозиции нервных структур__.
> Высокий процент повреждения нервных структур с последующими проявлениями анестезии или гипестезии.
> Высокий процент нарушения чувствительности или дизестезии (особенно чувствительность к изменениям погоды).
> В отдельных случаях рекомендуется информирование пациента с имитацией повреждения нерва с использованием местного анестетика длительного действия.
> Принцип:.
— получение обогащенной тромбоцитами плазмы из собственной крови пациента с целью стимуляции процессов регенерации костной ткани.
> Цель:.
— быстрое созревание аугментата и функциональная интеграция за счет высвобождения факторов роста.
> Показания:.
— синус-лифтинг (одно- и двухэтапная методики);.
— аугментация непосредственно в процессе имплантации;.
— преимплантологическая аугментация;.
— стимуляция заживления раны первичным натяжением после объемного оперативного вмешательства.
> Противопоказания:.
— геморрагические диатезы, обусловленные тромбоцитарным фактором (тромбоцитопении, -патии, -цитозы);.
— инфекционные заболевания (ВИЧ, гепатит В и С);.
— прием антикоагулянтов (АСК, Heparin, антагонисты витамина К).
> Механизм действия:.
— дегрануляция тромбоцитов:.
— высвобождение всех факторов роста:.
• PDGF (тромбоцитарный фактор роста);.
• TGF-(3i и (3
(трансформирующие факторы роста Pi и р
);.
• IGF-1 (инсулиноподобный фактор роста).
У Прямое влияние на костную регенерацию:.
— max. 3 дня;.
— стимуляция и дифференцировка стволовых клеток в клетки-предшественники костной ткани и их пролиферации, дифферен-цировки в остеобласты;.
— формирование костной ткани.
У Опосредованное влияние на костную регенерацию:.
— начиная с 5 дня;.
— хемотаксис и активация макрофагов, фибробластов, моноцитов;.
— дальнейшее высвобождение факторов роста и ангиогенеза;.
— продолжение и дальнейшее инициирование процессов регенерации кости.
У Материалы:.
— аутогенный костный материал (костная стружка, чипсы, блоки);.
— ксеногенный костный материал (например, Bio-Oss, Cerasorb, Algipore и т.д.);.
— давящая повязка;.
— дезинфицирующий спрей;.
— тампон;.
— игла-бабочка для забора крови;.
— закрытая система CPDA-Monovette;.
— центрифуга, например:.
• лабораторный аппарат Fa. Kendro/Heraeus, Vertrieb curasan AG;.
• PRGF-System, Fa. btiBiotechnology Insttute, Vertrieb Wieland;.
• PCCS TM-System, Fa. I EC, Vertrieb 3i Implant Innovations.
Методика проведения_.
> Необходимые условия:.
— составление протокола забора крови и получения обогащенной тромбоцитами плазмы;.
— обследование с характеристикой инфекционного статуса пациента и оценкой факторов свертываемости крови;.
— информирование пациента в письменной форме об использовании его крови и сопутствующих рисках;.
— извещение соответствующего ведомства о факте использования крови в клинике (обязательство уведомления согласно параграфу 67 AMG).
> 1. Забор крови с помощью закрытой системы CPDA-Monovette.
> 2. Первое центрифугирование:.
— отделение эритроцитов и лейкоцитов от тромбоцитосодержащей плазмы.
> 3. Второе центрифугирование:.
— отделение свободной от клеточных элементов фракции плазмы от PRP-фракции во второй системе Monovette.
> 4. Соединение тромбоцитарной массы с оставшимися 0,3 мл чистой плазмы.
> 5. Забор PRP с помощью одноразового шприца.
> 6. Смешивание PRP с аллопластическим аугментатом или аутогенным костным и аллопластическим материалом, а также добавление собственной венозной крови пациента (улучшенная коагуляция).
> Примечания:.
— если плазмаферез производится в институте трансфузионной медицины, пациент может принести для операции PRP-массу в стерильной упаковке;.
— для того чтобы эффективность всех факторов роста сохранялась в максимальной степени, центрифугирование должно осуществляться не ранее чем за сутки до оперативного вмешательства;.
— вследствие тесной взаимосвязи регуляторных механизмов процесса репарации отклонения от стандартного протокола могут приводить к отсутствию эффекта применения PRP.
> Цель:.
— непосредственная ретенция для полного съемного протеза нижней челюсти при участии балочной системы.
> Показания/предпосылки:.
— вертикальный и горизонтальный объем костной ткани беззубой челюсти позволяет зафиксировать 4 имплантата с минимальной длиной в 11 мм;.
— горизонтальный запас костной ткани: толщина щечной и язычной пластинок после установки имплантата не должна быть менее чем 1,5 мм;.
— допустимо «плоскостное» триангулярное распределение имплантатов (Cross-Arch-стабилизация);.
— костная ткань классов D1-D3;.
— абсолютная первичная стабильность имплантатов при установке;.
— достаточная ширина зоны прикрепленной кератинизированной десны;.
— достаточно свободное положение языка;.
— сокращение числа хирургических вмешательств до одного с немедленным протезированием и экономией на издержках.
> Материалы:.
— одноэтапная имплантологическая система, самонарезающие винты с макроморфологически прогрессивной резьбой;.
— полный съемный протез для нижней челюсти с направляющими отверстиями в области 32, 34, 42, 44 зубов либо хирургический шаблон из прозрачного пластика (дублированный протез);.
— стандартный хирургический инструментариум;.
— костные щипцы Luer;.
— однофазный слепочный материал (например, Impregnum, Fa. Es-ре, Aquasil, Fa. Dentsply De Trey);.
— имплантологический сет соответствующего производителя.
Техника оперативного вмешательства_.
> Анестезия: местная проводниковая анестезия с двух сторон.
> Разрез:.
— разрез по вершине альвеолярного гребня в области 35—45 зубов с мезиальными послабляющими разрезами;.
— выделение N. mentalis с двух сторон с целью оптимального распределения имплантатов во избежание ротационных нагрузок.
> Примечание. При недостаточно выраженной зоне кератинизированной слизистой оболочки одновременно с операцией имплантации можно провести пластику преддверия по Edlan-Mejchar.
> Обнажение и подготовка костной части тела нижней челюсти:.
— сглаживание острого гребня альвеолярного отростка с помощью шаровидной фрезы большого размера или щипцов Luer;.
— аблативное нивелирование крестальной части костного рельефа с целью создания площадки достаточной ширины для фиксации имплантатов.
Хирургическая фаза_.
> Установка имплантатов:.
— формирование маркировочных отверстий при участии направляющего шаблона или подготовленного протеза;.
— пилотное препарирование под контролем индикатора направления для сохранения параллельности всех 4 отверстий;.
— сохранение минимального отступа между имплантатами примерно 10 мм, трапециевидное распределение имплантатов;.
— обработка ложа с помощью стандартного имплантологического инструментария соответствующего производителя, первично стабильная бикортикальная имплантация.
Рис. 8.10. Разрез по вершине альвеолярного гребня, с тем чтобы края раны и шов располагались впоследствии под балкой.
> Примечание. При установке имплантатов важное значение имеет достижение абсолютной первичной стабильности. С этой целью вкручивание имплантатов следует производить с минимальным крутящим моментом 30 Нем. Если абсолютной первичной стабильности достичь не удалось, последующий этап интеграции должен протекать без нагрузки.
> Наложение швов:.
— герметичное ушивание раны с помощью матрацных и одиночных узловатых швов.
Ортопедическая фаза_.
> Снятие слепка:.
— припасовка трансферных колпачков на имплантаты для снятия репозиционного слепка;.
— припасовка заранее изготовленного протеза с лингвальными окнами для контроля излишнего контакта базиса протеза со сле-почными штифтами;.
— контроль и коррекция смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии (должно осуществляться до проведения операции имплантации);.
— изоляция лингвальных окон протеза с помощью воска;.
— нанесение на слепочные винты однофазной полиэфирной сле-почной массы и наложение заполненного слепочным материалом протеза нижней челюсти;.
— смыкание зубных рядов пациентом в положении центральной окклюзии до затвердевания слепочного материала.
Рис. 8.11. Контроль прилегания протеза с помощью лингвальных окон для использования в качестве направляющего шаблона и слепочной ложки.
> Примечание. Если слепок снимается с помощью индивидуальной ложки во избежание неточностей слепка за счет послеоперационного отека мягких тканей с протезом, изготовление балки должно осуществляться в тот же день.
> Зуботехническая лаборатория:.
— изготовление рабочей модели с лабораторными аналогами имплантатов;.
— изготовление балочной конструкции (пайка, лазерная обработка или литье с использованием выгораемых пластиковых колпачков);.
— фиксация балочной конструкции внутри протеза на модели.
> Припасовка протезной конструкции в полости рта:.
— протез с балочной фиксацией должен быть припасован в полости рта в тот же день;.
— контроль плотного, пассивного прилегания балочной конструкции.
> Примечание:.
— Если протез не может быть припасован непосредственно в день проведения операции, функциональные края, прилегающие к зоне послеоперационного отека мягких тканей, с вестибулярной поверхности следует укоротить. Перебазировка протеза с более точным контролем окклюзионных контактов осуществляется после полного исчезновения отечных явлений спустя 14 дней.