Рис. 9.1. Абсолютное увеличение высоты альвеолярного гребня с помощью свободного трансплантата из гребня подвздошной кости с одновременной имплантацией.

> Примечания:.

— Для сохранения витальности всех клеток поверхности трансплантата чрезвычайно важное значение имеет хорошее кровоснабжение реципиенгного участка кости.

— Между поверхностями трансплантата и участка реципиентной костной ткани необходимо обеспечить непосредственный плоскостной контакт. Он способствует интеграции трансплантата и регенерации кости путем «постепенного замещения».

— При использовании аутогенного костного материала отсутствует риск переноса инфекции.

— Недостатком применения аутогенного трансплантата является необходимость в проведении дополнительного хирургического вмешательства с целью забора костного материала и в случае использования интраоральной кости ограниченный объем трансферного материала.

> Показания:.

— генетические дефекты (например, расщелины губы и нёба);.

— травма;.

— состояния после резекции опухолей;.

— физиологические резорбтивные процессы костной ткани челюстей после потери зубов:.

• беззубая челюсть;.

• неполноценные межальвеолярные соотношения при прогрессирующей атрофии альвеолярных отростков верхней нижней челюстей;.

• недостаточный уровень костной ткани в боковых отделах нижней и верхней челюстей;.

• частичная адентия;.

• эстетические дефекты костной ткани во фронтальном участке.

> Противопоказания:.

— незавершенное развитие зубочелюстной системы.

• Исключение: патологии, связанные с отсутствием денто-альве-олярного развития (эктодермальная дисплазия).

> Материалы:.

— стандартный хирургический инструментарий;.

— костный скребок;.

— полые цилиндрические сверла;.

— трепаны;.

— фрезы Lindemann;.

— щипцы Luer;.

— инструментарий для проведения синус-лифтинга;.

— костные долота;.

— набор для остеосинтеза;.

— костная мельница;.

— остеозамещающий материал;.

— мембрана;.

— осцилляторная пила.

> Принцип:.

— забор аутогенного костного материала для последующего заполнения дефектов.

> Цель:.

— использование с целью аугментации иммунологически безопасного остеоиндуктивного материала.

> Показания:.

— аугментация дна верхнечелюстной пазухи (одно- и двухэтапная);.

— абсолютное увеличение высоты альвеолярного гребня (горизонтальная и вертикальная аугментация);.

— заполнение локальных дефектов;.

— реконструкции после проведения тотальной резекции.

> Выбор и подготовка аутогенногодонорного участка:.

— предоперационная оценка необходимого объема аугментации;.

— участок забора аутогенного трансплантата определяется в соответствии с различными показаниями (табл. 9.1 и 9.2);.

— дефекты, подлежащие аугментации, подразделяются на дефекты с образованием полости и дефекты без образования полости;.

— при восполнении дефектов, не сопровождаемых образованием полости, в качестве аугментата всегда следует выбирать аутогенный костный материал;.

— уже на этапе забора костного трансплантата следует учитывать, что для дефектов подобной конфигурации с целью трехмерной реконструкции следует использовать только блоки трансплантатов.

> Материалы:.

— стандартный хирургический инструментарий;.

— костный скребок;.

— полые цилиндрические сверла;.

— трепаны;.

— фрезы Lindemann;.

— щипцы Luer;.

— костный штамп;.

— инструментарий для проведения синус-лифтинга;.

— костные долота;.

— набор для остеосинтеза;.

— костная мельница;.

— осцилляторная пила;.

— биполярный пинцет для коагуляции;.

— локальный гемостиптикум.

> Предоперационное информирование пациента:.

— помимо разъяснения общих рисков оперативного вмешательства, перед проведением аугментативных мероприятий особое внимание следует уделить (и письменно это зафиксировать) следующим пунктам:

Рис. 9.2 а, Ь. Состояние после аугментации атрофированного альвеолярного гребня III и IV квадрантов с помощью монокортикальных блок-трансплан-татов, фиксированных с помощью остеосинтетических винтов, а - схема.

b - ортопантомограмма.

• необходимость в постоперационном периоде реабилитации (без протеза) или объективное ухудшение комфорта ношения протеза;.

• удаление материалов для остеосинтеза и установка имплантатов должны осуществляться спустя определенный промежуток времени после аугментации (3—6 мес. после первого вмешательства);.

Таблица 9.1 Одно- и двухсторонняя аугментация и возможные участки забора костного материала (03, остеозаменитель)

• необходимость в проведении последующих мероприятий по реконструкции мягких тканей (соединительнотканный и слизистый трансплантаты).

> Примечания:.

— После планирования вмешательства и определения количества и качества необходимого костного трансплантата принимается решение об интра- или экстраоральном заборе костного материала.

— Между поверхностями трансплантата и участка реципиентной костной ткани необходимо обеспечить непосредственный плоскостной контакт. Он способствует интеграции трансплантата и регенерации кости путем «постепенного замещения».

> Срок проведения имплантации при аутогенном аваскулярном замещении костной ткани:.

— срок имплантации после проведения остеопластики зависит от клинической ситуации;.

— одновременная имплантация возможна, если удается достичь первичной стабильности имплантата в реципиентном участке костной ткани;.

— если это условие не соблюдается, предпочтительна двухэтапная методика, и только по истечении фазы интеграции костного трансплантата (4—6 мес.);.

— преимущество одновременной имплантации в процессе приживления костного трансплантата заключается в том, что образующаяся вновь кость получает стимулирующую функциональную нагрузку.

> Остеогенез: способность остеобластов трансплантата формировать костную ткань.

> Остеокондукция: внедренный трансплантат выполняет роль матрикса для врастающих из прилегающего костного ложа сосудов. Вновь образующаяся костная ткань постепенно нарастает покруг поверхности трансплантата.

> Остеоиндукция: влияние роста индуцированных костных протеинов, например, морфогенетического протеина кости (bone morphogenetic protein, BMP), на плюрипотентные мезенхимальные клетки, которые мигрируют в ткань трансплантата вместе с врастающими сосудами. Под влиянием морфогенных протеинов плюрипотентные мезенхимальные клетки дифференцируют в клетки, образующие хрящевую или костную ткань.

Процессы приживления твердых тканей_.

> В ходе приживления твердых тканей различают воспалительные и пролиферативные механизмы.

> Генетически детерминированные гистосовместимые антигены трансферного материала индуцируют иммунную реакцию в тканях, воспринимающих трансплантат.

> Антигены в донорской ткани при аутогенной трансплантации идентичны таковым в тканях реципиентного участка.

> При аллогенной костной трансплантации, напротив, специфически сенсибилизированные лимфоциты цитотоксически воздействуют на трансплантат (клеточный иммунитет) и усиленно взаимодействуют с антителами (гуморальный иммунитет). Подобная реакция «трансплантат против хозяина» (Graft-versus-Host) при аутотрансплантации не проявляется.

Примечания_.

> Аугментационный материал небиологического происхождения называют имплантатом.

> При костной трансплантации биологическая ценность материала определяется его источником.

> При аутотрансплантации способ интеграции и остеогенный потенциал расцениваются как наиболее благоприятные, в то время как аллопластика выполняет лишь замещающую функцию, поскольку происходит либо обрастание трансплантата костной тканью (остеоинтеграция), либо резорбция и костное замещение (субституция).

> В зависимости от техники обработки трансплантата процессы интеграции с участием аутогенного костного материала часто приводят к потере объема, таким образом, необходимо контурирование трансплантата.

У Биологическое приживление трансплантата со стороны воспринимающих тканей зависит от их кровоснабжения и исключения механического раздражения.

Фазы интеграции трансплантата-.

Интеграция трансплантата протекает в несколько этапов: сначала в рамках фазы воспаления доминируют резорбтивные процессы и только позже, в зависимости от вида трансплантата/имплантата, с проникновением из окружающих тканей сети капилляров начинают преобладать репаративные механизмы.

У Остеобласты трансплантата, получающие кровоснабжение путем диффузии, в 1-й фазе адаптируются и начинают процесс остеогенеза.

У При аутогенной трансплантации пролиферативная фаза начинает преобладать с 3-й нед. Остеокласты из окружающей кости мигрируют в ткани трансплантата вместе с врастающими сосудами и резор-бируют кость трансплантата. Впоследствии остеобласты формируют новую костную ткань (сетчатая структура).

У Свободно трансплантируемая кость реваскуляризируется и постепенно претерпевает частичное замещение. Динамика процесса при этом определяется количественными и качественными изменениями в структуре трансплантата.

У Кость, не испытывающая функциональной нагрузки, резорбирует-ся в течение 1 года, поскольку находится за пределами первоначальной границы альвеолярного отростка.

У В течение 3-й фазы под влиянием функциональной нагрузки происходит трансформация сетчатой структуры костной ткани в пластинчатую.

У 4-й и заключительной фазе костной регенерации, которая характеризуется функциональной интеграцией трансплантата с проявлением трабекулярного рисунка, способствует включение имплантатов.

Примечания_.

> Если качество ложа относительно васкуляризации костной и мягких тканей ограничено, то указанные процессы могут проявляться не полностью или вовсе приостановить развитие.

> Это может произойти, например, вследствие предшествующего облучения организма, массивных воспалительных процессов или множественных предоперационных вмешательств с явлениями рубцевания мягких тканей и склерозированием твердых.

> Недостатком применения аутогенного трансплантата является необходимость в проведении дополнительного хирургического вмешательства с целью забора костного материала и, в случае использования интраоральной кости, ограниченный объем трансферного материала.

Подготовительные мероприятия_.

У Изготовление хирургического шаблона для визуализации необходимого объема и позиции аугментата.

У Предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответствии с указаниями DGZMK).

У При необходимости назначение противовоспалительных препаратов.

Анестезия _.

У Предпочтительнее интубационный наркоз.

Забор костного материала_.

У При небольшом объеме (локальные дефекты, синус-лифтинг) может осуществляться с помощью костного штампа (передняя поверхность бедра, большая берцовая кость).

У Для проведения абсолютного увеличения высоты альвеолярного гребня монокортикальная стружка из бедренной кости:.

— 1—2 квадранта: передняя поверхность бедра;.

— больше 2 квадрантов: задняя поверхность бедра.

У Местная остановка кровотечения с помощью диатермии и/или ге-мостиптикума.

У Послойное ушивание раны.

Интраоральное препарирование ложа_.

У Разрез, проведенный слегка в палатинальном направлении, на верхней челюсти.

У Крестальный разрез на нижней челюсти.

У При необходимости препарирование окна в стенке верхнечелюстной пазухи и поднятие мембраны Schneider.

У При обширных дефектах рекомендуется проводить разрез с вестибулярной поверхности или туннельная техника.

Аугментация _.

У Сначала примерка и, при необходимости, контурирование (щипцы Luer) монокортикальных блоков.

У Фиксация монокортикальных блоков с помощью винтов для остеосинтеза по принципу 3D-реконструкции. Заполнение промежутков спрессованной губчатой тканью.

У Контурирование острых краев с помощью фрезы.

У Измельчение оставшегося материала с использованием костной мельницы.

У При выполнении крестального разреза проводится циркулярный надрез надкостницы и локальная остановка кровотечения с помощью диатермии.

У Контроль свободной адаптации (без натяжения) краев мягких тканей.

> При необходимости контурирование мембраны.

> Внесение измельченного костного материала (в комбинации с остеозаменителем).

> При необходимости при использовании остеозаменителя осуществляется адаптация мембраны.

> Ушивание раны, наложение наружной давящей повязки, фиксированной пластырем.

Постоперационный период-.

У После проведения синус-аугментации запрещается сморкаться, тужиться; назначаются капли в нос в течение 14 дней.

У Для пациентов с полной адентией необходим 4-недельный период реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную нагрузку и опору для временной протезной конструкции невозможно.

У Регулярный контроль за состоянием раневой поверхности и адаптацией протезного базиса (еженедельно).

Интраоральные источники_.

У Внутриротовые источники костного материала на нижней челюсти (рис. 9.4):.

— симфизарный регион;.

— угол челюсти;.

— край нижней челюсти;.

— ретромолярная область;.

— туберальный регион;.

— костные столбики (трепанационные боры);.

— костная стружка, получаемая при использовании костного скребка;.

— костная стружка при формировании ложа.

Примечания_.

У В процессе препарирования костные опилки могут быть повреждены, таким образом, обработка должна носить только остеокондук-тивный характер.

У При использовании фильтра определенного размера можно отсеять тонкую и мелкую стружку, обладающую незначительной жизнеспособностью.

> Боры с большим диаметром просвета позволяют получить крупную стружку, обладающую хорошим регенеративным потенциалом.

У Использование двух отсасывающих устройств отдельно для сбора стружки и слюны сокращает микробиологическую нагрузку. Важным условием обработки имплантологического ложа является оптимальное охлаждение.

Рис. 9.4. Возможные участки забора костного трансплантата на нижней челюсти.

Подготовительные мероприятия_.

У Изготовление хирургического шаблона для визуализации необходимого объема и позиции аугментата.

У Предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответствии с указаниями DGZMK).

> При необходимости назначение противовоспалительных препаратов.

Анестезия -.

У Предпочтительнее проводниковая или инфильтрационная анестезия, при обширной реконструкции — интубационный наркоз.

Забор костного материала-.

У При небольшом объеме (локальный дефект) осуществляется с помощью:.

— костного скребка;.

— трепанационных боров;.

— вращающихся инструментов в комбинации с коллектором костного материала.

У При восполнении дефектов, не сопровождаемых образованием полости (абсолютное увеличение высоты альвеолярного гребня), производится забор монокортикальных блоков (подбородок, ретромо-лярная область).

У Местная остановка кровотечения с помощью диатермии и/или ге-мостиптикума.

Препарирование ложа-.

У Разрез, проведенный слегка в палатинальном направлении на верхней челюсти.

У Крестальный разрез на нижней челюсти.

У При необходимости препарирование окна в стенке верхнечелюстной пазухи и элевация Schneider-мембраны.

У При обширных дефектах рекомендуется проводить разрез с вестибулярной поверхности или туннельная техника.

Аугментация -.

У Сначала примерка и, при необходимости, контурирование (щипцы Luer) монокортикальных блоков.

У При использовании кортикальных блоков рекомендуется препарирование более тонкой пластинки с целью ускорения реваскуляриза-ции.

У Фиксация монокортикальных блоков с помощью винтов для остеосинтеза по принципу ЗЭ-реконструкции. Заполнение промежутков спрессованной губчатой тканью.

У Контурирование острых краев с помощью фрезы.

У Измельчение оставшегося материала с использованием костной мельницы.

У При выполнении крестального разреза проводится циркулярный надрез надкостницы и локальная остановка кровотечения с помощью диатермии.

У Контроль свободной адаптации (без натяжения) краев мягких тканей.

У При необходимости контурирование мембраны.

> Внесение измельченного костного материала (в комбинации с остеозаменителем).

> При необходимости при использовании остеозаменителя осуществляется адаптация мембраны.

> Ушивание раны.

> Наложение наружной давящей повязки, фиксированной пластырем.

Постоперационный период_.

> После проведения синус-аугментации запрещается сморкаться; назначаются капли в нос в течение 14 дней.

> Для пациентов с полной адентией необходим 4-недельный период реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную нагрузку и опору для временной протезной конструкции невозможно.

> Регулярный контроль за состоянием раневой поверхности и адаптацией протезного базиса (еженедельно).

Рис. 9.5. Латеральная аугментация с применением монокорти-кального блок-трансплантата.

Риски забора аутогенного костного материала_.

> Открытие второго операционного поля с общими рисками нарушения процессов ранозаживления.

> Функциональные ограничения в соседних с операционным полем областях (двигательная мускулатура при заборе трансплантата из большой берцовой и гребня подвздошной кости, затруднения глотания при заборе материала из ретромолярной области, нарушение чувствительности при заборе трансплантата из подбородка).

> Различные техники обработки и резорбтивные свойства различных видов костных трансплантатов в зависимости от участка их забора.

> Принцип:.

— поднятие мембраны Schneider с целью коррекции контура вытянутого в каудальном направлении дна пазухи с помощью внутренней аугментации.

> Цель:.

— создание оптимального для установки имплантата костного ложа в области боковой группы зубов верхней челюсти.

> Показание:.

— недостаточный вертикальный запас костной ткани в области боковой группы зубов верхней челюсти при нормальном межальве-олярном соотношении.

> Виды аугментационного материала:.

— аутогенная кость;.

— остеозаментитель;.

— комбинация аутогенного костного материала и остеозаменителя.

> Материалы:.

— стандартный хирургический инструментарий;.

— фрезы;.

— алмазные боры;.

— набор инструментов для проведения синус-лифтинга;.

— Hajek;.

— гемостиптикум.

Рис. 9.6. Поднятие дна пазухи и аугментация при наличии достаточной высоты костной прослойки с целью одномоментной имплантации.

Предоперационное информирование пациента_.

Помимо общих рисков операционного вмешательства, перед проведением операции синус-лифтинга особо следует обсудить и письменно зафиксировать указанные ниже пункты.

> Проводимые ранее операционные вмешательства на верхнечелюстной пазухе (из анамнеза).

> Выявление из анамнеза аллергических ринитов (сенная лихорадка), если дата настоящего операционного вмешательства назначается на зимний период.

> В постоперационном периоде в течение 14 дней запрещается сморкаться.

> Назначаются капли в нос в течение 14 дней.

> В течение 4 нед. запрещается осуществлять длительные авиаперелеты и подводные погружения, поскольку это может способствовать повышению давления.

> Смещение аугментата.

Техника операции_.

> Инфильтрационная анестезия с щечной и небной поверхности.

> L-образный разрез, сначала вдоль гребня с небольшим смещением в нёбном направлении, затем на уровне премоляров — продолженный в вестибулярном направлении.

> Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.

> Различают 2 методики операций на пазухе:.

— «классический» синус-лифтинг с формированием фациального.

окна (поднятие дна пазухи):.

• остеотомия с формированием отверстия в области фасциальной стенки пазухи (отступ от края альвеолярного гребня > 1 см во избежание перелома альвеолярного отростка);.

• осторожное смещение мембраны Шнейдера с помощью инструментов для синус-лифтинга;.

• если высота костного гребня альвеолярного отростка составляет 4 мм или более, возможна одноэтапная методика операции (аугментация и имплантация);.

• при одноэтапной методике сначала препарируется ложе и устанавливается имплантат;.

• внесение аугментата с заполнением всех образовавшихся полостей вплоть до небной кортикальной пластинки;.

— трансальвеолярный синус-лифтинг:.

• крестальное пилотное препарирование до уровня внутренней кортикальной пластинки;.

• мобилизация костной пластинки с помощью костных конден-серов соответствующего размера с одновременным расширением диаметра имплантологического ложа;.

• куполообразное поднятие мембраны Шнейдера;.

• внесение аугментата;.

• инсталляция имплантата.

Рис. 9.7 a-d Поднятие дна пазухи и аугментация, а - разрез, смещенный в нёбном направлении.

b - доступ при выполнении остеотомии латеральной стенки верхнечелюстной пазухи с помощью боров различного размера.

с - двухэтапная методика синус-лифтинга с применением партикулярного аугментата.

d - одноэтапная методика синус-лифтинга с применением партикулярного аугментата и вестибулярной стабилизацией с помощью мембраны.

> Принцип:.

— локальное заполнение дефектов с образованием полости с помощью остеозаменителя или его смеси с аутогенным костным материалом.

> Цели:.

— отказ от забора аутогенного костного материала для заполнения дефектов;.

— увеличение объема имеющегося в наличии аутогенного костного материала;.

— добавление устойчивого к деформации остеозаменителя к аутогенному костному материалу с целью предупреждения процессов резорбции.

> Показания:.

— аугментация дна верхнечелюстной пазухи (одно- и двухэтапная методики);.

— аугментация дефектов, сопровождаемых образованием полости.

Классификация ______.

> Аллогенные костные трансплантаты:.

Донор и реципиент генетически не идентичны друг другу, но принадлежат одному виду (человек—человек).

• По причине имеющегося риска инфицирования через передачу возбудителя от донора к реципиенту аллогенные остеозаменители в современной имплантологии неактуальны.

> Ксеногенные костные трансплантаты:.

Принадлежат донору другого вида (например, корова, свинья).

— Для их клинического применения важную роль играет величина открытых макропор, в которые вслед за сосудами проникают ос-теоциты костной ткани ложа, прорастая таким образом через всю толщу замещающего материала.

— Полости постепенно заполняются собственной костью, при этом собственная кость единым слоем обрастает остов ксеногенного костного трансплантата. В соответствии с процессом производства подлежат резорбции.

> Аллопластические остеозамещающие материалы:.

Общая группа синтетических заменителей.

— Известны как гидроксилапатит (ГА), трикальциумфосфат (ТКФ) и биостекло.

— Предлагаются также комбинированные продукты, состоящие из ГА и ТКФ.

— По причине искусственного происхождения данная группа материалов не представляет опасности в отношении переноса инфекций.

Выбор подходящего остеозамещающего материала_.

> Одиночное применение остеозамещающих материалов показано только для замещения дефектов с образованием полости и при аугментации дна верхнечелюстной пазухи.

> По юридическим соображениям целесообразно обсудить с пациентом в рамках предоперационного информирования выбор того или иного остеозаменителя.

> К применению допускаются только те остеозамещающие материалы, которые были сертифицированы на территории Европейского союза (СЕ-сертификация).

> По причине особых резорбционных свойств рутинное применение биостекла в рамках аугментативных мероприятий не рекомендуется.

> Чем крупнее размер частиц материала, тем он более стабилен.

> Чем мельче размер частиц материала, тем больший объем приходится на долю вновь образующейся костной ткани.

> Остеозамещающие материалы в форме блоков в настоящее время клинического применения не находят.

Материалы__.

> Стандартный хирургический инструментарий.

> Остеозамещающий материал.

> 5 мл венозной крови пациента.

> Сосуд для смешивания.

> Аппликатор.

Предоперационное информирование пациента_.

Помимо разъяснения общих рисков оперативного вмешательства перед применением остеозамещающего материала с целью аугментации, особое внимание следует уделить (и письменно зафиксировать) следующим пунктам:.

> вопросы резорбции материала;.

> происхождение материала;.

> возможное наличие и происхождение активных белковых структур в составе остеозаменителя.

Техника оперативного вмешательства_.

> Подготовительные мероприятия:.

— изготовление хирургического шаблона для визуализации необходимого объема и позиции аугментата;.

— предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответствии с указаниями DGZMK);.

— при необходимости назначение противовоспалительных препаратов;.

— забор 5 мл аутогенной крови;.

— смешивание остеозаменителя с кровью.

Примечания_.

^ Материал остеозаменителя должен обладать биосовместимостью, иметь соответствующую сертификацию в стране применения.

^ При применении резорбируемых материалов продукты их разложения также должны проявлять биосовместимость. При использовании комбинации препаратов следует учитывать возможность их взаимодействия.

^ Остеозамещающие материалы разделяются на резорбируемые и не-резорбируемые:.

— нерезорбируемые: гидроксилапатит, корралиновые материалы;.

— резорбируемые: трикальциумфосфат, нативный гидроксилапатит (биостекло).

^ Процессы, вызванные кинетикой деградации материалов, не должны препятствовать костной репарации или способствовать чрезмерной деградации остеозамещающего материала.

^ Все остеозаменители, содержащие в своем составе невитальные белковые структуры, такие как Bone Morphogenic Protein (BMP), обладают лишь остеокондуктивными свойствами.

Анестезия _.

^ Предпочтительна проводниковая или инфильтрационная анестезия.

Препарирование ложа_.

^ На верхней челюсти разрез вдоль альвеолярного гребня с небольшим смещением в небном направлении.

^ На нижней челюсти крестальный разрез; по мере необходимости препарирование костного окна в стенке пазухи и мобилизация мембраны Schneider.

Аугментация _.

^ Внесение смешанного остеозамещающего материала (при необходимости в комбинации с партикулярным аутогенным костным материалом); при необходимости адаптация мембраны.

^ Ушивание мягких тканей.

^ Наложение наружной давящей повязки, фиксированной пластырем.

Постоперационный контроль_.

^ После проведения синус-аугментации запрещается сморкаться; назначаются капли в нос в течение 14 дней.

^ Для пациентов с полной адентией необходим 4-недельный период реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную нагрузку и опору для временной протезной конструкции невозможно.

^ Регулярный контроль за состоянием раневой поверхности и адаптацией протезного базиса (еженедельно).

Риски применения остеозамещающих материалов_.

> Чужеродные материалы способствуют восстановлению биологически стабильной костной ткани лишь до определенного объема.

> Применение остеозаменителей, как правило, осуществляется в комбинации с мембранной техникой.

> При обширных дефектах следует обеспечить надежную изоляцию дефекта слоем мягких тканей, с тем чтобы предупредить инфицирование и резорбцию замещающей костной ткани или вестибулярное обнажение имплантата.

> С целью обеспечения успешного исхода оперативного вмешательства и своевременного выявления перфораций мягких тканей необходимы регулярный контроль и диспансеризация.

У Принцип:.

— формирование контура полости с помощью мембраны (резорби-руемой или нерезорбируемой) для направленной регенерации костной ткани.

У Цели:.

— создание механического барьера, препятствующего инфицированию и заполнению костного дефекта/полости быстро пролиферирующими клетками соединительной ткани, способствуя тем самым исключительно костной регенерации;.

— локальная стабилизация партикулярного аугментационного материала.

У Показания:.

При первично недостаточном запасе костной ткани:.

— одномоментная методика (с установкой имплантата).

• апикальные фенестрационные дефекты;.

• буккальные/крестальные дефекты гребня;.

• латеральная инконгруэнция;.

• аугментация с целью абсолютного увеличения высоты (с применением блоковых трансплантатов);.

— двухэтапная методика (только аугментация);.

— вторичное уменьшение объема костной ткани (лечение периим-плантитов).

Рис. 9.8. Суперимпозиция мембраны при аугментации дефекта без образования полости и одномоментной имплантации.

Классификация_.

У Нерезорбируемые мембраны:.

— расширенный политетрафторэтилен (e-PTFE, Gore-Tex);.

— нерасширенный политетрафторэтилен (n-PTFE, TEFGEN);.

— пленки из алифатического полиуретана (PUR);.

— титановые мембраны (Titan-Bone-Shield).

> Для нерезорбируемых мембран важно:.

— удобство в применении/аппликации для свободной адаптации краев мягких тканей;.

— индикация срока извлечения мембраны;.

— тканевая интеграция в структуру вновь образующейся костной ткани.

> Аутолитически резорбируемые мембраны 2 видов:.

— аллопластические, синтетические полимеры, такие как полилак-тиды и полигликолиды;.

— ксеногенные коллагены.

> Для резорбируемых мембран важно:.

— период резорбции;.

— биовосприимчивость материала мембраны и образующихся в процессе ее деградации продуктов (биосовместимость), особенно при взаимодействии с резорбируемым остеозамещающим материалом;.

— достаточно продолжительная барьерная функция для защиты со-судо- и остеообразующих клеток от конкурентной активности соединительнотканных клеток;.

— процесс резорбции мембраны не должен провоцировать клинически проявляемые воспалительные реакции;.

— в процессе резорбции мембраны не должны образовываться продукты, препятствующие регенерации костной ткани;.

— отсутствие антигенной нагрузки (особенно ксеногенных мембран), что означает недопустимость иммунизации пациента;.

— дезинтеграция (разрушение структуры) с утратой механической барьерной функции только по завершении процесса реоссифи-кации костного дефекта;.

— сохранение барьерной функции как минимум в течение 3 мес.

Выбор подходящего мембранного материала_.

> К применению допускаются только те мембраны, которые были.

сертифицированы на территории Европейского союза (СЕ-серти-.

фикация).

> Биосовместимость с тканями организма.

> Защита от проникновения соединительнотканных клеток.

> Сохранение первоначальной формы.

> Удобство клинического управления.

Материалы_.—...................................................................................................................

> Стандартный хирургический инструментарий.

> Аугментационный материал.

> 5 мл аутогенной крови.

> Средства фиксации, при необходимости, например, винты или пины.

Предоперационное информирование пациента_.

Помимо разъяснения общих рисков оперативного вмешательства, перед применением мембран с целью аугментации особое внимание следует уделить (и письменно зафиксировать) следующим пунктам:.

> вопросы резорбции материала;.

> происхождение материала;.

> специфические риски ранней экспозиции мембраны.

Техника оперативного вмешательства_.

> Подготовительные мероприятия:.

— контурирование мембраны;.

— предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответствии с указаниями DGZMK);.

— при необходимости назначение противовоспалительных препаратов;.

— забор 5 мл аутогенной крови.

Анестезия ________.

^ Предпочтительна проводниковая или инфильтрационная анестезия.

Препарирование ложа_.

^ Разрез проводят таким образом, чтобы подлежащая установке мембрана не располагалась непосредственно под краями раны.

> Препарирование периостального кармана с оральной поверхности для фиксации мембраны.

^ Перед установкой мембраны, при необходимости, производится надрез надкостницы.

^ При проведении одноэтапной методики мембрана перфорируется для фиксации винта-заглушки.

Аппликация мембраны___.

^ Внесение аугментата.

^ Фиксация мембраны в сформированном периостальном кармане, а также с помощью резорбируемых пинов или титановых гвоздей.

^ Адаптация с вестибулярной поверхности с использованием аутогенной крови.

^ Ушивание раны.

^ Наложение наружной давящей повязки, фиксированной пластырем.

Постоперационный контроль_.

> Для пациентов с полной адентией необходим 4-недельный период реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную нагрузку и опору для временной протезной конструкции невозможно.

> Регулярный контроль за состоянием раневой поверхности и адаптацией протезного базиса (еженедельно).

Риски мембранной техники_.

> Мембраны должны всегда применяться в комбинации с остеозамещающим материалом.

> При обширных дефектах следует обеспечить надежную изоляцию дефекта слоем мягких тканей, с тем чтобы предупредить инфицирование и резорбцию замещающей костной ткани или вестибулярное обнажение имплантата.

> С целью обеспечения успешного исхода оперативного вмешательства и своевременного выявления перфораций мягких тканей необходим регулярный контроль и диспансеризация.