Рис. 3-206-3-208. Контрольные рентгенограммы через два года и 15 лет подтверждают, что усиленный каркас лучше выдерживает жевательную нагрузку. На момент наблюдения протез функционировал 13 лет. Между двумя близко расположенными имплантатами развилось воспаление, поскольку пациент не мог тщательно чистить данный участок. По этой причине в 1998 г. один имплантат был исключен из опоры протеза и закрыт хирургическим способом, что позволило устранить проблему с мягкими тканями

Рис. 3-209 и 3-210. На контрольных рентгенограммах 1988 и 1992 гг. отмечается увеличение плотности кости вокруг имплантатов и особенно повышение уровня кости у дистального имплантата, расположенного рядом с консолью (закон Вольфа)

Рис. 3-211-3-213. Значительное увеличение толщины каркаса не привело к ухудшению внешнего вида. Основная часть конструкции каркаса находится вне видимой для пациента язычной области.

После такого увеличения толщины каркаса переломы больше не возникали.

Рис. 3-214. Для прекращения частых переломов антагонирующего съемного полного протеза в данном случае решили установить имплантаты в переднем и боковых отделах верхней челюсти. Для создания условий для имплантации необходим двусторонний синус-лифтинг

Рис. 3-215. Через восемь лет произошел перелом каркаса нижнего протеза; при его удалении обнаружили перелом крайнего левого имплантата.

Рис. 3-216. Каркас сломался несмотря на большую толщину и использование высокопрочного сплава

Рис. 3-217. Для улучшения биомеханики протезов в области моляров было дополнительно установлено по одному имплантату длиной 7 мм. В данном случае сломанный имплантат заменили на более длинный

Рис. 3-218. Через 6 мес изготовили новый мостовидный протез без консольных частей. Несмотря на небольшую длину, оба дополнительных имплантата намного улучшили конструкцию с биомеханической точки зрения.

Важное замечание! Консольные элементы противопоказаны, если на антагонирую-щей челюсти имеются:.

- естественные зубы;.

-мостовидный протез с опорой на естественные зубы; -мостовидный протез с опорой на имплантаты.

Рис. 3-219 и 3-220. В данном случае через восемь лет сломался центральный имплантат на нижней челюсти, несмотря на наличие пластмассовой окклюзионной поверхности протеза. Перелом произошел в результате постоянно действующего давления (консоли) и натяжения (центр каркаса), в области дистальных имплантатов возник эффект рычага (синие треугольники).

Максимальная длина консолей.

■ Нижняя челюсть.

Shackelton и соавт. (1994) установили, что мостовидные конструкции на имплантатах с короткими консолями имеют лучшие показатели выживаемости, чем с длинными. Считается, что длина консоли протеза нижней челюсти при наличии съемного полного протеза верхней челюсти не должна превышать 15 мм

Рис. 3-221. В данном случае консоль протеза нижней челюсти превышает 15 мм

Рис. 3-222 и 3-223. Через семь лет произошел перелом левой консоли, длина которой составляла 20 мм.

Верхняя челюсть.

1. Длина консоли не превышает ширины коронки одного зуба

Рис. 3-224 и 3-225. Значительная атрофия кости в области дистального имплантата через 3 мес после протезирования.

Рис. 3-226. Длинная консоль, соответствующая ширине двух зубов, привела к увеличению нагрузки на дистальный имплантат, значительной атрофии кости в области этого имплантата и, в конечном итоге, к его перелому через два года функционирования. Объем кости дистальнее причинного имплантата был достаточным для установки дополнительного имплантата и улучшения биомеханических условий

Выводы.

Максимально допустимая длина консоли:.

- при наличии антагонирующего съемного полного протеза: верхняя челюсть - 0 мм;.

нижняя челюсть - 15 мм;.

- при наличии зубов или мостовидного протеза на антагони-рующей челюсти:.

верхняя челюсть - 0 мм; нижняя челюсть - 0 мм.

Переломы протезов после продолжительного функционирования.

■ Клинический случай 1

Рис. 3-227. Исходное состояние в 1987 г. Верхние и нижние зубы невозможно сохранить из-за выраженной деструкции пародонта

Рис. 3-228. В 1987 г. на нижней челюсти установлены шесть имплантатов АстраТек. Изготовленный через 5 мес мостовидный протез включал в себя консоли. Отклонения осей имплантатов вызваны недостаточным планированием

Рис. 3-229. Вскоре после протезирования произошел перелом полного протеза верхней челюсти. В 1990 г. синус-лифтинг еще не был распространен настолько широко, как в настоящее время. Поэтому в данном случае восемь имплантатов были установлены с учетом имеющегося объема костной ткани и изготовлен несъемный протез

Рис. 3-230. Дистальный имплантат на верхней челюсти справа был утрачен и заменен двумя имплантатами большего диаметра. В течение восьми лет ситуация оставалась стабильной, в 1994 г. металлопластмассовый протез на нижней челюсти заменили металлокерамическим. На контрольной рентгенограмме в 1998 г. определяется атрофия кости в области одного нижнего имплантата. Оба протеза имеют сколы керамики

Рис. 3-231. В 1999 г. число проблем нарастает: на верхней челюсти в переднем отделе один имплантат был утрачен. На нижней челюсти в области двух имплантатов определяются выраженная деструкция кости и воспаление

Рис. 3-232. В 2001 г. на нижней челюсти был удален один имплантат. Плотность костной ткани нижней челюсти увеличилась. В боковом отделе нижней и в переднем отделе верхней челюсти установили по два имплантата, ни один имплантат не интегрировался

Рис. 3-233. На нижней челюсти через 6 мес зафиксировали новый протез без консолей. На верхней челюсти на новых имплантатах установили провизорный пластмассовый протез. Такой протез способствует прогрессирующему увеличению нагрузки и плотности кости вокруг имплантата

Рис. 3-234. В1987 г. на нижней челюсти между подбородочными отверстиями было установлено пять имплантатов АстраТек

Рис. 3-235-3-237. На контрольной рентгенограмме 1995 г. отсутствуют признаки механических и биологических проблем. Деструкция костной ткани определяется только в области центрального имплантата

Рис. 3-238. В 1996 г. был установлен металлокерамический мостовидный протез, нарушивший существовавший в течение восьми лет баланс. Несколько раз происходили переломы винтов абатментов и левой консоли. Правую консоль удалили. Чтобы не создавать консоли, в дистальных отделах были установлены дополнительные имплантаты.

Обсуждение.

■ Перелом элементов конструкции протеза.

Значительное выступание абатмента в полость рта, а значит и в базис протеза, и необходимость установки ретенционных элементов ослабляют протез. Кроме того, увеличение жевательного усилия часто становится причиной переломов пластмассового базиса протеза. Поэтому рекомендуется изготовление литого каркаса из кобальтохромового сплава. По данным литературы, переломы нередко встречаются в практике имплантолога:.

- Naert и соавг. (1991) исследовали 71 полный протез нижней челюсти, один из которых сломался, несмотря на усиление протезов хромокобальтовым каркасом;.

- Jemt и соавт. (1992) изучили 92 полных протеза верхней челюсти и выявили три полных перелома пластмассового базиса (3 %), а также трещины еще у 13 протезов (14 %) на уровне ретенционных элементов;.

-Johns и соавг. (1992) в своем многоцентровом исследовании изучили 127 съемных протезов на имплантатах (29 на верхней и 98 на нижней челюсти). Авторы обнаружили семь сломанных протезов (три протеза на верхней и четыре - на нижней челюсти), 15 переломов ретенционных элементов (шесть у протезов верхней и девять - нижней челюсти), два перелома балки на нижней челюсти. Потребовалось перебазирование 15 протезов (восьми протезов верхней и девяти - нижней челюсти) и повторное активирование (иногда неоднократное) 43 ретенционных зажимов.

■ Перелом антагонирующего протеза.

Naert и соавт. (1991) изучили 71 пациента с нижними съемными полными протезами с опорой на имплантаты и верхними традиционными съемными полными протезами. Перелом протеза верхней челюсти произошел в семи случаях (10 %).

Кроме того, эти же авторы проанализировали 58 мостовидных протезов нижней челюсти с опорой на имплантаты (всего 320 имплантатов) при наличии антагонирующего традиционного съемного полного протеза. Переломы традиционных протезов произошли в шести случаях (16,5 %). Линия перелома, как правило, проходила по середине протеза, что указывает на постепенное увеличение жевательного усилия за счет стабильной конструкции на нижней челюсти. Такая ситуация соответствует переломам каркаса протезов с винтовой фиксацией.

■ Перелом каркаса.

Adell и соавт. (1981) исследовали 46 мостовидных протезов (22 на верхней и 24 на нижней челюсти) и отметили переломы каркаса в 4,9 % случаев.

Zarb и соавт. (1990) изучили 49 мостовидных протезов с опорой на имплантаты и обнаружили 13 переломов каркаса, 12 из которых в области консоли в течение первого месяца функционирования. Один перелом возник в центре металлического каркаса без видимой причины.

По данным собственных клинических наблюдений автора, с 1986 г. сломались четыре из 12 протезов: два в области консолей и два между дистальными опорами.

Перелом винта внутри имплантата.

Переломам винтов, фиксирующих абатменты и протезы, в большинстве случаев предшествуют многократные ослабления винтовой фиксации, что, в свою очередь, зависит от стоматолога и всегда связано с неадекватной припасовкой каркаса (Kalius и Bessing, 1994).

Ослабление фиксации золотых винтов объясняется недостаточно точной припасовкой каркаса. При машинном изготовлении абатментов и отличной адаптации основной причиной нарушения винтовой фиксации является окклюзионная перегрузка или слишком длинная консоль (Shackelton, 1994). Использование динамометрического ключа для надежной фиксации винтов позволило снизить риск таких проблем.

Винтовая фиксация протеза непосредственно к имплантату при недостаточной припасовке протеза является причиной перелома винта внутри имплантата.

В большинстве случаев перелому винта предшествует ослабление его фиксации

Рис. 3-239 и 3-240. Перелом винта внутри имплантата является серьезным осложнением. При извлечении обломка винта следует избегать повреждения внутренней резьбы имплантата - в противном случае удаление обломка невозможно.

Рис. 3-241. Перелом винта, как правило, происходит в результате усталости металла, на что указывает шероховатая поверхность перелома (Morgan, 1993)

Рис. 3-242-3-244. Через два года после винтовой фиксации протеза с опорой на четырех стандартных имплантатах вручную произошло ослабление винтовой фиксации абатментов с последующим переломом винтов трех абатментов: в то время динамометрические ключи еще не выпускались. Все обломки были удалены, новые абатменты установлены с контролируемой силой соединения. Повторного ослабления винтовой фиксации больше не возникало. Через 13 лет состояние остается стабильным, несмотря на консоли с двух сторон протеза (протезирование проведено д-ром J-P. Toubol)

Рис. 3-245-3-250. Через восемь лет после изготовления мостовидного протеза из трех единиц с опорой на два имплантата возникла подвижность конструкции. На контрольной рентгенограмме определяются перелом винта абатмента у одного имплантата и перелом второго имплантата. В данном случае переломы произошли в результате слишком высокой нагрузки, что подтверждается сколом облицовочного материала. Из анамнеза не удалось выяснить: сломался вначале винт или имплантат. Винт был удален и заменен, имплантат также заменен новым большего диаметра.