Рис.3-251. У винта протеза непосредственно под головкой (стрелка) имеется сужение, в котором и произошел перелом, что позволило относительно легко удалить обломок

Рис. 3-252 и 3-253. У консольных протезов (типа Бронемарка) часто возникают переломы центральных винтов. Давление на консольный элемент вызывает давление на первый имплантат, которое через точку опоры (синий треугольник) создает натяжение следующего имплантата. В результате подобного натяжения происходит перелом винта.

Рис. 3-254. Glantz и соавт. (1993) наглядно продемонстрировали механизм перелома винта на теоретической модели протеза типа Бронемарка. Консоль расположена за имплантатом № 5. При этом имплантат N° 4 испытывает меньшее давление, а имплантат № 3 подвергается натяжению, которое может привести к перелому головки винта протеза

Если не удается удалить сломанный винт протеза, то еще возможно его удаление вместе с абатментом, однако в этом случае требуется замена абатмента.

Рис. 3-255. Перелом фиксирующего винта у имплантата в области бугра верхней челюсти. В полости рта винт удалить было невозможно - произошло его заклинивание. Медиальный абат-мент имеет коническую форму и должен немного возвышаться над десной

Рис. 3-256 и 3-257. Завинчивание и вывинчивание абатмента системы АстраТек проводятся специальным ключом, который привинчивается к внутренней резьбе и имеет наружную контргайку. Естественно, что при наличии обломка винта во внутренней резьбе абатмента этот ключ неэффективен. Коническая форма абатмента препятствует наложению зажима.

Рис. 3-258. Производитель указанного выше абатмента разработал специальный инструмент (№22191), с помощью которого на боковых поверхностях абатмента фрезеруются проточки. В них можно установить ключ (№22121), которым вывинчивают абат-мент. Однако эту систему разработал тот, кто далек от клинической реальности: после использования этого двойного диска, например в области бугра верхней челюсти, в результате неизбежного контакта с мягкими тканями останется большая кровоточащая рана. Даже большой клинический опыт не позволяет избежать этой проблемы

Рис. 3-259 и 3-260. С помощью фрезы с алмазным покрытием на абатмент нанесли две проточки. Несмотря на осторожность, слизистая была повреждена; можно только догадываться о том, какую травму может причинить двойной диск. Край абатмента согнулся, что мешало удалению сломанного винта. Абатмент заменили на новый. Было бы намного удобнее, если бы сам производитель сделал проточки на абатменте, как, например, у абатментов системы Зі.

Рис. 3-261. Для предосторожности следует использовать только абатменты, уже имеющие проточки. Это позволяет адаптировать ключ, с помощью которого удаляется абатмент вместе с заблокированным винтом без необходимости проведения опасных клинических маневров

При многократном ослаблении винтовой фиксации более тугое затягивание винта или даже его цементирование не приносит никакой пользы. Следует немедленно проверить припасовку каркаса и окклюзионную нагрузку.

Большой интерес для зубных техников представляет известная книга G.E. White (1994). В ней указаны многочисленные технические ошибки, которые могут приводить к ослаблению винтовой фиксации и другим осложнениям.

Рис. 3-262-3-264. Перелом абатмента. Три металлокерамические коронки опирались на имплантаты IMZ. При анализе окклюзии определили центральный преждевременный контакт (красная стрелка), из-за которого для достижения максимального межбугорко-вого положения требовалось смещение нижней челюсти вперед (желтая стрелка). После устранения преждевременного контакта переломы больше не возникали

Удаление и замена сломанного винта

Независимо от надежности соединения, между протезом и головкой винта имеется напряжение. При переломе головки винта напряжение немедленно прекращается, и фрагмент винта остается незакрепленным в резьбе имплантата, что облегчает его удаление.

Рис. 3-265. В результате привинчивания возникает напряжение между головкой винта и протезом (желтые и красные стрелки). При переломе головки винта это напряжение полностью прекращается, фрагмент винта свободно располагается в резьбе имплантата.

•:.

1 0 0 Ь**|

.

ег 1-І.

Рис. 3-268. На увеличенном изображении царапины, которую оставила ультразвуковая насадка, видна большая титановая стружка (стрелка,), блокирующая обломок винта.

Винт не заблокирован в резьбе имплантата.

В большинстве случаев винт можно удалить с помощью простой методики с использованием инструментов, имеющихся в кабинете.

■ Инструменты

Рис. 3-269 и 3-270. Новый алмазный бор грубой зернистости с длинным стержнем фиксируют в старом турбинном наконечнике с блокированным ротором. Наконечник служит только для удерживания инструмента

Рис. 3-271 и 3-272. Бор устанавливают на сломанном вшіте и опираются на внутренний край резьбы, аккуратно вывинчивая обломок. Этот этап является самым сложным, поскольку бор не имеет опоры, и поэтому возможно его соскальзывание в резьбу имплантата. Затем бор захватывает край винта и вывинчивает его

Рис. 3-273 и 3-274. Винт захватывают тонким зажимом и полностью вывинчивают. После этого определяют причину перелома или ослабления фиксации винта.

Винт заблокирован в резьбе имплантата

Если фрагмент невозможно извлечь названным способом, следует попробовать отфрезеровать на винте проточки специальными инструментами (например, инструментами компаний Зі, Зиммер и Нобель Байокер).

Рис. 3-275. Если фрагмент винта легко доступен, то можно попытаться на поверхности перелома с помощью тонкого шаровидного бора сформировать шлиц для отвертки, которой пользуются часовщики. Однако в этом случае бор обычно повреждает внутреннюю резьбу имплантата.

Обработка винта требует большой осторожности. Рекомендуется использовать специальные системы для удаления винтов. Такие наборы предоставляют некоторые компании, например, Зі (SRT 10), Нобель Байокер или Зиммер.

SRT 10 (Зі) Набор для удаления винтов, Screw Removal Tool (SRT).

■ Инструментарий

Рис. 3-276-3-281. Набор SRT-10 состоит из двух ручных фрез (золотистой диаметром 1,18мм и серебристой диаметром 1,1 мм), а также фрезы для углового наконечника и направляющего ключа с шестигранником, который устанавливают на имплантат, надежно фиксируя инструмент. Все фрезы являются левовращающими.

Рис. 3-282. По сравнению с классической спиральной фрезой (в центре) (направление указано желтой стрелкой), у левовращающей фрезы (справа) резьба направлена в противоположную сторону, и этим обеспечивает вывинчивание фрагмента.

Фреза из набора SRT10 (слева) действует по тому же принципу (красная стрелка)

■ Методика

Рис. 3-283-3-285. Направляющий ключ накладывают на шестигранник имплантата. Затем вводят левовращающую фрезу на скорости 150-200 об/мин. На поверхности перелома винта фрезеруют отверстие глубиной 1-2 мм

Рис. 3-286-3-288. В образовавшееся отверстие вводят серебристую спиральную фрезу (с левым вращением) диаметром 1,1 мм. При одновременном апикально направленном давлении происходит вывинчивание обломка винта из имплантата. На заключительном этапе винт захватывают пинцетом

Рис. 3-289. Если небольшая левовращающая спиральная (ручная) фреза не достает до отфрезерованного отверстия, его можно углубить или использовать золотистую фрезу большего размера (1,18 мм).

Зиммер.

Для имплантатов с заблокированной для вращения внутренней резьбой имеются соответствующие инструменты из набора для удаления винтов (SRT - Screw Removal Tool) компании Зиммер.

Этот набор включает в себя направляющую гильзу (№ 2223), проходящую через эту гильзу фрезу (№ 2224) и левовращающий спиральный бор (SRT).

Рис. 3-290 и 3-291. Направляющая гильза позволяет очень точно установить спиральную фрезу, которая может вращаться в обоих направлениях. При левом вращении фреза вывинчивает фрагмент. При правом вращении существует риск заклинивания обломка

Рис. 3-292. После нанесения на обломке проточек устанавливают ключ с левовращающей резьбой для извлечения обломка.

Использование направляющей гильзы позволяет очень точно позиционировать фрезу над имплантатом.

Рис. 3-293. Направляющая гильза позволяет точно ввести спиральную фрезу в имплантат. При этом исключается повреждение резьбы и облегчается процедура извлечения сломанного винта.

Нобель Байокер.

Компания Нобель Байокер предлагает аналогичную систему, состоящую из винтовой фрезы (NP 28854, RP 28855), метчика (NP 28856, RP 28857, WP 28858) и защитных направляющих в ассортименте (NP 29172, RP 29173, WP 29174).

Удаление фрагмента сломанного винта возможно только при отсутствии препятствий на резьбе имплантата, например титановой стружки, в результате работы ультразвуковых инструментов.

При блокировании винта в имплантате требуется удаление имплантата.

Заблокированный в резьбе имплантата винт извлечь невозможно

Рис. 3-294 и 3-295. После нескольких случаев ослабления винтовой фиксации сломался винт. Обломок винта заклинился внутри имплантата. Все попытки извлечь винт закончились неудачей. Единственным решением являются удаление имплантата и немедленная замена его на новый имплантат большего диаметра

Рис. 3-296 и 3-297. Через 6 мес после установки имплантата Зі диаметром 6 мм была изготовлена ортопедическая конструкция. На контрольных рентгенограммах видно, что оставшийся после удаления имплантата кратерообразный дефект альвеолярного гребня в области имплантата остается стабильным. В данном случае следовало провести анализ причин предшествующих ослаблений винтовой фиксации и изготовления нового протеза. Вместо этого лечащий стоматолог ограничивался паллиативной помощью. В результате многократное повторное затягивание винта привело к его перелому.