а — верхняя челюсть после имплантации: б — ортопантотомограмма после окончания лечения; в - общий вид после протезирования.
2) дефектах одного фронтального зуба при травмах;.
3) наличии одиночных зубов; 4) полной атрофии альвеолярного отростка на верхней и нижней челюстях.
В перечисленных случаях протезирование традиционными способами не обеспечивает хороших результатов и только сочетание несъемных и съемных конструкций одновременно с имплантацией позволяет на более высоком уровне решить эти проблемы.
Не всегда при одиночно стоящих зубах или беззубой челюсти можно восстановить зубной ряд несъемными протезами. По образному выражению одного
PUc. 56. Продолжение.
больного, стоматолог «приговорил» его к съемному протезу. Это отражает отношение больных к данному виду протезирования. Съемные протезы следует признать своеобразным признаком бессилия стоматологов. Вопрос о том, какие протезы (съемные или несъемные) применять при имплантации остается нерешенным. Специалисты по стоматологической имплантации D. Swanberg (1975) и др. указывают, что применение съемных протезов более безопасно для больного и для врача. Показаниями к этому виду протезирования служат преклонный возраст, общие недомогания, выраженная атрофия альвеолярных отростков. По нашему мнению, пользование двумя съемными полными или частичными протезами тяжело переносят больные любого возраста. Учитывая возможности методики имплантации, нужно стараться освободить больного хотя бы от одного съемного протеза или обеспечить их достаточную стабилизацию. Сочетание имплантатов, несъемных и съемных протезов следует считать оптимальным вариантом.
Протезирование съемными протезами возможно только при использовании ЭИ и ИИ. Съемные мостовидные протезы на полных СИ могут быть фиксированы магнитами, задвижками или винтами. В связи с этим большое значение приобретает способ фиксации съемных протезов к конструкциям, укрепленным на имплантатах с целью получения хороших отдаленных
Рис. 57. Способы фиксации протезов.
а — фиксация мостовидного протеза винтом: б — применение внутреннего кламмера для фиксации съемного протеза; в — применение магнитной пары для стабилизации съемных протезов; г — использование эластичной аттачменной системы; д — использование жесткой аттачменной системы для фиксации съемных протезов.
результатов. На рис. 57,б—д показаны эффективные способы фиксации протезов с использованием внутреннего кламмера, магнитной системы (магниты из неодимжелезобора), аттачменной, эластичной и жесткой систем. В нашей клинике у 120 больных применялись различные системы фиксации съемных протезов.
Фиксация внутренним кламмером (рис. 57,б) наиболее проста. Мы применяем его тогда, когда пространство по вертикали невелико. Как правило, используем два таких кламмера для одного съемного протеза. Больному объясняют, как можно активировать протез в зависимости от ослабления фиксации, проис163
ходящей со временем. В последнее время разработаны редкоземельно-кобальтовые магниты с хорошими свойствами. Наиболее перспективны для стоматологии самариево-кобальтовые и неодим-железоборные магниты, имеющие большую силу притяжения при малых размерах. Так, магнитная пара из самариево-кобальтового сплава диаметром 3,9 мм и толщиной 1,5 мм развивает притяжение около 200 г, а аналогичная пара из неодим-железобора — около 260 г.
К положительным свойствам магнитов, применяемых для фиксации зубочелюстных протезов к корням и имплантатам, надо отнести малые размеры, большие удерживающие усилия, пластичность магнитной связки при функционировании. Отрицательные свойства этих магнитов проявляются в виде коррозии, хрупкости, потери магнетизма при нагреве и слабой боковой удерживающей силе. Поскольку редкоземельно-кобальтовые магниты изготавливаются методом порошковой металлургии, они имеют высокую пористость. Вследствие этого невозможно получить сплошное покрытие магнитов хромом или никелем, чтобы предотвратить их коррозию. Большим недостатком магнитов является потеря магнитных свойств даже при нагревании от 200 до 680 °С, когда сохраняется очень слабый магнетизм. Однако изготовление протезов всегда связано с нагреванием, что влияет на качество магнитов.
Как правило, с целью применения магнитов в зубопротезировании создаются устройства, исключающие их отрицательные свойства. Обычно магниты помещают в коррозионностойкую намагничивающуюся конструкцию для исключения их разрушения. Из магнитного сплава отливают разные детали, которые фиксируют в корнях оставшихся зубов на шейках или головках разных видов имплантатов (рис. 57,в). Имеются устройства, обеспечивающие сохранение магнитной связи при боковых движениях и т. д.
По методике, принятой в нашей лаборатории, применяются неодим-железоборные магниты диаметром 8,9 и толщиной 1,5 мм, изготовленные в НПО «Магнитон» (г. Владимир). Мы используем рабочие пары, состоящие из двух одинаковых магнитов. За рубежом предпочтение отдается магнитной паре, состоящей из магнита, заключенного в футляр из намагничивающихся сплавов на основе кобальта и платины или кобальта и палладия. Из этого же сплава отливают 164.
Результаты протезирования больных съемными протезами с применением имплантатов
Способ ф иксации (число больных) | |||||
Челюсть | кламмер-. ный | аттачменная. пластическая. система | аттачменная. жесткая. система | магнитная система | инсерт-им-. плантация |
Верхняя | 20 | 3 | 28 | 17 | 11 |
Нижняя | 17 | 8 | 2 | 7 | 7 |
Всего... | 37 | 11 | 30 | 24 | 18 |
площадку, которую цементом, композициями или быстротвердеющей пластмассой фиксируют к корню зуба, шейке или головке имплантата.
Один магнит мы фиксируем цементом к опорам, имеющимся в колпачке, изготовленном из гильзы. С помощью магнита отбираем амагнитные гильзы и из них делаем колпачки высотой 4 мм, хорошо термически обработанные. При объединении нескольких колпачков балками, применяя беспаечный метод, верхнюю стенку колпачка не утолщаем металлом. Другой магнит покрываем пленкой из акрилата или хромируем. Порошок базисной пластмассы растворяем в мономере в течение суток до получения вязкого раствора, в котором подвешенные на иголках магниты покрываем равномерным слоем и высушиваем. Можно покрывать магниты и капроновой пленкой, растворяя ее в концентрированной соляной кислоте. Подготовленные магниты закрепляем быстротвердеющей пластмассой в съемном протезе. Для достижения хорошей фиксации съемного протеза необходимы 2—3 пары магнитов.
Применение магнитной системы фиксации улучшает коронково-корневое соотношение и это создает предпосылки для более длительного функционирования опор съемных протезов. Отсутствие деталей механического крепления исключает поломку, обеспечивает безотказную работу магнитной связки и хорошие косметические результаты.
Из табл. 11 видно, что магнитную систему фиксации съемных протезов мы применяли в 24 случаях после введения различных эндооссальных конструкций. В большинстве случаев ее использовали на верхней челюсти, когда было необходимо обеспечить ретен¬.
цию съемных протезов при малоподвижной слизистой оболочке, а также если нужно было укоротить протезы. Этот вид фиксации очень удобен для больных, но требует от врача определенной сноровки. В отдельных случаях, когда высота колпачков была меньше принятой для крепления балок, объединяющих головки имплантатов, одновременно с цементом использовали шплинты. С медиальной вестибулярной стороны в колпачке сверлили отверстие диаметром 0,6 мм, соответственно которому — паз в головке имплантата. После установки шинирующей конструкции цементом на место через отверстия вводили шплинты, сделанные из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Оставшийся конец обрезали, а больного предупреждали о нетипичном способе фиксации. Такой подход исключал расцементировку и последующие осложнения.
Применение магнитной связки позволяет более длительное время сохранить даже подвижные оставшиеся корни и задержать атрофию альвеолярных отростков. Именно это помогает воздержаться от удаления корней. Разработано множество конструкций аттачменной фиксации съемных протезов, среди которых необходимо выделить две группы — эластичную и жесткую аттачменные системы. Аттачмен (замок) состоит из двух частей: 1) позитивной (патриксной), имеющей Т-образную, шаровидную или обратно-конусовидную форму; эта часть отливается из металла; 2) негативной (матриксной), имеющей форму, конгруэнтную патриксной части; эта часть изготавливается из металла или пластмассы.
Нами обе системы апробированы на верхней и нижней челюстях. Заготовки для использования аттачменной системы имеются в наборе заготовок для стоматологической имплантации. Патриксная часть аттачменов может быть расположена на дистальной поверхности естественных зубов, коронок, мостов, головках и шейках имплантатов, а также в корнях зубов. Матриксная часть аттачменов, как правило, закрепляется быстротвердеющей пластмассой в съемном протезе.
Жесткую систему аттачменов мы применяли в тех случаях, когда слизистая оболочка была подвижной и имплантаты были шинированы между собой или к оставшимся зубам. Установка патриксных частей жесткой аттачменной системы фиксации всегда производится в параллелометре на стадии моделирования. Несоб-
Рис. 58. Импластрукция.
а — результаты имплантации (ортопантотомограмма); б — на головках ЭСИ фиксирована балочная система с патриксной частью аттачменов: в — полный съемный протез с матриксной частью аттачменов.
людение параллельности может сделать установку аттачменов невозможной (рис. 58,а).
У больной А. из-за сильной атрофии альвеолярного отростка и концевого дефекта верхнего зубного ряда с левой стороны трудно было традиционным способом обеспечить фиксацию съемного протеза нижней челюсти. После имплантации ЭСИ и СИ стало возможным протезировать верхний зубной ряд несъемными протезами, а нижний— пластиночным. Частичный СИ имеет нетрадиционную моделировку, что обусловлено.
167
Рис. 58. Продолжение.
недостаточно сформированным кортикальным слоем в этой части альвеолярного отростка. Для увеличения устойчивости ЭСИ шинированы между собой (рис. 58,б). Фиксированнные эластичные матрицы позволили без больших усилий снять протез и установить его на место (рис. 58,в).
Как правило, установка и выведение съемных протезов, фиксированных на аттачменах, осуществляются строго в вертикальном направлении.
Из табл. 11 видно, что чаще всего эту систему использовали на нижней челюсти, поскольку жевательные нагрузки и движения языка больше воздействуют на опорные зубы и имплантаты. В последнее время предпочтение отдают аттачменам эластичной системы, установленным на шейке имплантатов. Такой подход улучшает коронко-корневое соотношение. Матрицные части аттачменов одинаковы, и по мере износа их замена не представляет проблемы.
В тех случаях, когда по местным и общим причинам эндооссальная и супериостальная имплантация невозможна, мы прибегаем к инсерт-имплантации. Это паллиативный вид имплантации, имеющий относительные противопоказания. На нескольких примерах ознакомимся с возможностями применения инсерт-имплантации.
Больная С., 48 лет. Жалобы на неудовлетворительную фиксацию протезов и дискомфорт, несмотря на повторные попытки протезирования
у разных врачей. При осмотре выявлены незначительная атрофия альвеолярных отростков, малоподвижная слизистая оболочка, что затрудняет получение постоянной клапанной зоны. После имплантации ИИ из КХС и изготовления съемного протеза, армированного металлической арматурой, стало возможным освобождение неба. На рис. 19 хорошо видна усадка десны в связи с уменьшением опорной площади протеза и возросшей нагрузкой.
Больная Ш., 3 7 лет, работает режиссером в театре. Приходится много говорить, вследствие чего возникает боль в мягком небе и усталость от напряжения из-за постоянного контроля фиксации протеза. Субпериостальная имплантация противопоказана, поскольку слнзисто-надкостничный лоскут тонкий. После эндооссальной имплантации (см. рис. 19,в) и протезирования нижнего зубного ряда несъемными протезами на верхней челюсти изготовлен съемный протез с укороченными границами и свободным небом. Применение ИИ из КХС индивидуального изготовления позволило решить проблему. На рис. 19,д показано приспособление к прямому наконечнику для вытачивания из моделировочного воска ИИ индивидуальной величины.
Необходимо иметь в виду, что в зависимости от местоположения ИИ и жевательных усилий базис протеза (см. рис. 19,д,е) можно делать армированный стекловолокном или цельнолитой на огнеупорной модели. Такие протезы имеют минимальные размеры и достаточную прочность. Использование ИИ позволяет в дальнейшем отказаться от кламмеров при частичных съемных протезах. Это надо иметь в виду в тех случаях, когда имеются естественные или искусственные передние зубы. Благодаря отсутствию кламмеров и аттачменов сохраняются оставшиеся зубы и обеспечивается хороший косметический результат. По нашему глубокому убеждению, возможности этого вида имплантации полностью не выявлены и многие вопросы требуют дальнейшего изучения.