Рис. 9.3. На дистальной поверхности 45-го зуба имеется кариозная полость

Рис. 9.4. Вид зубных рядов слева после снятия штампованных коронок

Ввиду того что твердые ткани части опорных зубов (17, 25, 26 и 47-й зубы) были ранее повреждены препарированием, было принято решение провести ортопедическое лечение дефектов зубных рядов, сочетающее в себе элементы как традиционной системы протезирования, так и разработанной нами вантовой системы.

Справа планировалось изготовить полумосты, которые бы дистально (на молярах) удерживались коронками, а медиально (на премолярах) - адгезионной фиксацией и нитью.

Слева планировалось изготовить одиночные коронки на 25-й и 26-й зубы и вантовый мостовидный протез, опирающийся на 35-й и 37-й зубы.

Клинико-лабораторные этапы ортопедического лечения состояли в следующем.

Проведено препарирование 17, 25, 26, 47-го зубов в соответствии с требованиями, предъявляемыми к безметалловым коронкам, и ретракция десны (рис. 9.5, 9.6, 9.7).

При этом ввиду сильного разрушения твердых тканей 25-го зуба для повышения ретенции ортопедической конструкции использовалось пространство пульпарной камеры.

В области дистальных поверхностей 45-го и 35-го зубов формировались опорные площадки, ввиду имеющихся там кариозной полости 45-го зуба (рис. 9.5) и пломбы 35-го зуба (рис. 9.8).

На дистальной поверхности 15-го зуба и на медиальной поверхности 37-го зуба формировались опорные площадки для вантового мостовидного протеза.

Был снят окклюзионный шаблон (рис. 9.9) и двухслойные двухэтапные оттиски с верхней и нижней челюстей (рис. 9.10, 9.11, 9.12). На 17, 25, 26 и 47-м зубах фиксировались временные пластмассовые коронки. В лаборатории на гипсовых моделях изготавливались ортопедические конструкции.

Рис. 9.5. 47-й зуб обработан под безметалловую коронку, проведена ретракция десны перед снятием оттиска. Иссечены некротизированные ткани в кариозной полости

Рис. 9.6. Отпрепарирован 17-й зуб, проведена ретракция

Рис. 9.7. Отпрепарированы 25-й и 26-й зубы, проведена ретракция

Дальнейшее ортопедическое лечение завершалось в два этапа.

Вначале мы провели фиксацию ортопедических конструкций на нижней челюсти, а затем на верхней. Для этого на нижний зубной ряд надевали коффердам, вначале оставляя открытым оперативное поле справа, очищали щетками культю 47-го зуба и опорную площадку 45-го зуба. В области экватора 45-го зуба под анестезией и воздушно-водяным охлаждением произвели циркулярный пропил.

Поверхности мостовидного протеза и опорных зубов, контактирующие между собой при посадке протеза, обработали последовательно протравочным гелем, праймерами, а затем адгезивами.

Произвели фиксацию мостовидного протеза на опорные зубы с одновременным прокладыванием арамидной нити в бороздке 45-го зуба и ее натяжением.

При этом удалялись излишки фиксирующего цемента и производилась его полимеризация светоотверждающей лампой. После этого протравочным гелем обрабатывалась циркулярная бороздка 45-го зуба, наносился праймер-адгезив. После чего бороздка закрывалась композиционным пломбировочным материалом (рис. 9.13).

Затем открывалось операционное поле слева и фиксировался вантовый мостовидный протез, последовательно выполняя описанные выше этапы (рис. 9.14, 9.15, 9.16).

По завершении работы на нижнем зубном ряду снимали коффердам и проводили финишную обработку. В аналогичном порядке проводили работу на верхнем зубном ряду. Конечный результат ортопедического лечения представлен на рис. 9.17-20.

Рис. 9.8. Проведено препарирование 35-го и 37-го зубов под адгезивный мостовидный протез. На дистальной поверхности 35-го зуба имеющаяся пломба высверливалась для формирования опорной площадки

Рис. 9.9. Для регистрации прикуса снят частичный по высоте двухсторонний оттиск

Рис. 9.10. Фрагмент оттиска нижнего зубного ряда справа

Рис. 9.11. Фрагмент оттиска верхнего зубного ряда справа

Рис. 9.12. Фрагмент оттиска верхнего зубного ряда слева

Рис. 9.13. Адгезивный полумост с арамидной нитью зафиксирован в полости рта. Арамидная нить закрыта пломбировочным материалом

Рис. 9.14. Проводится подготовка к фиксации адгезивного моста с арамидной нитью. Нанесен протравочный гель

Рис. 9.15. Адгезивный мост зафиксирован на цемент. В предварительно сформированных бороздках проложена и натянута арамидная нить

Рис. 9.16. Арамидная нить закрыта светоотверждаемым пломбировочным материалом

В клинической практике при ортопедическом лечении генерализованного пародонтита также очень часто встречаются случаи, требующие сочетания традиционных и вантовых зубных протезов, как, например, в случаях представленных на рис. 9.21-29.

Необходимость использования традиционной конструкции в виде коронок определялась сильно заметным окрашиванием боковых зубов после эндодонтического лечения (рис. 9.21). Несмотря на выраженную потерю костной ткани, отмечаемую на рентгенограмме (рис. 9.22), зубы были клинически относительно устойчивы (I-II степень подвижности).

В данной клинической ситуации было принято решение изготовить коронки на 17, 16-й как опорные элементы мостовидного протеза, который дополнительно фиксировался нитью к 13-му зубу, одиночную коронку на 46-й зуб, коронки на 26-й и 27-й зубы и вантовый мостовидный протез с опорой на 33-м и 35-м зубах.

При этом провести шинирование зубов с 17-го по 27-й и с 37-го по 47-й, причем все перечисленные несъемные конструкции входили бы в состав упомянутых шин. Ортопедическое лечение проводилось в несколько этапов. Первым явилось препарирование зубов под коронки

Рис. 9.19. Вид протезных конструкций в полости рта справа после финишной обработки

Рис. 9.20. Вид протезных конструкций в полости рта слева после финишной обработки

Рис. 9.21. Состояние зубных рядов пациента с генерализованным пародонтитом, осложненным дефектами зубных рядов

Рис. 9.22. Рентгеновский снимок отражает выраженную атрофию костной ткани вокруг зубов и деформацию зубных рядов

(рис. 9.23-9.24) и опорных площадок на 13, 33 и 35-м зубах.

После снятия оттисков препарированные зубы покрывались временными пластмассовыми коронками. В лаборатории изготавливались протезные конструкции, содержащие в себе арамидные нити, необходимые для проведения шинирования и связи несъемных конструкций между собой.

В клинике под местным обезболиванием и воздушно-водяным охлаждением после механической очистки зубов щетками и сепарации зубов алмазным диском провели препарирование зубов верхней челюсти, что выражалось в формировании циркулярных борозд.

После соответствующей обработки несъемных конструкций и опорных зубов провели фиксацию протезных конструкций на цемент двойного отверждения. Фиксирующие нити, исходящие из этих конструкций, прокладывались в предварительно сформированных бороздках шинируемых зубов, натягивались и связывались между собой (рис. 9.25).

После натяжения нити клинически отмечали снижение подвижности зубов. Бороздки с нитями и межзубные промежутки обрабатывали протравочным гелем (рис. 9.26), праймер-адгезивом, после чего наносили и полимеризовали композиционный пломбировочный материал (рис. 9.27).

По окончании работы снимали коффердам, проводили финишную обработку и полирование зубов (рис. 9.28-29). В следующее посещение проводили ортопедическое лечение на нижней челюсти, для чего предварительно очищали нижние зубы от зубного камня и налета.

После соответствующей обработки, согласно описанным выше этапам, провели фиксацию одиночной коронки на 46-й зуб с одновременным шинированием зубов от 47-го по 33-й (рис. 9.30). Композиционный пломбировочный материал наносился с 47-го по 32-й зубы (рис. 9.31).

При этом промежуток между 32-м и 33-м зубами оставили свободным (рис. 9.32), что было необходимо для последующей фиксации вантового мостовидного протеза (рис. 9.33). После этого завершали пломбирование бороздок композиционным материалом.

Конечный результат работы после снятия коффердама, финишной обработки и полирования показан на рис. 9.34. Представленный клинический пример убедительно показывает возможности сочетания традиционной и вантовых систем протезирования при ортопедическом лечении дефектов зубных рядов при генерализованном пародонтите.

Рис. 9.27. Этап нанесения композиционного пломбировочного материала

Рис. 9.32. Промежуток между 42-м и 43-м зубами, а также циркулярная бороздка на 43-м зубе не закрываются композиционным материалом, пока не зафиксирован адгезивный мостовидный протез

Рис. 9.33. Проведена фиксация на цемент адгезивного мостовидного протеза, арамидная нить проложена в циркулярных бороздках оставшихся зубов, нанесен протравочный гель