Глубина сошлифовывания твердых тканей зуба может быть измерена с помощью глубинных ориентационных канавок (маркировочных борозд) (рис. 43), алмазных боров с самоограничением глубины препарирования (рис. 44), оттисков воском или силиконового материала, размеченных листков фольги или бумаги, а также периодонтнльных зондов. Часто для измерений используют временные коронки, изготовленные по дооперациониым оттискам. Иногда крупное (3,76 см) стоматологическое зеркало может оказаться более полезным для оценки препарирования, чем зеркало меньшего размера.

В критических ситуациях можно изготовить реплику путем шприисвого ввеления быстро твердеющего силиконового оттискного материала в оттиск препарированного участка, снятый с помощью амальгамы.

Поскольку толщина металлического каркаса с керам!гческим покрытием больше толщины литой или цельнокерамической коронки, при препарировании зубов под металлокерамические конструкции необходимо стачивать больше тканей с окк-

Рис. 44. Бороздки, определяющие глубину препарирования, созданные алмазным бором с ограничителями.

люзионной поверхности и всстибулярно-осевой стенки. Последние рек

< »мендации в ciшциальиой литературе говорят о том, что при формировании ложа для керамики и металла необходимо проводить сошлифовыванне на глубину от 1,5 до 2,0 мм, только для металла — от 0,7 до 1,0 мм. Следовательно, рекомендуемая форма препарирования — это стачивание на 2,0 мм режущего края или бугорков на рабочей стороне и снятие твердых тканей до 1,5 мм на балансирующей стороне и лицевых (щечная, вестибулярная) осевых стенках. Тс поверхности зуба которые будут закрыты Только металлом без керамического покрытия отшлифовываются на толщину 0,7 мм. Одновременно следует формировать конусность боковых стенок с углами конвергенции от б до 10*. Кроме того, в области десны следует формировать нришеечный уступ шириной 1,0—1,5 мм с внутренним углом от 90 до 110" (Рооп В.К.М., Smales RJ., 2002) (рис. 45).

Во избежание травмы пульпы зуба прн препарировании J. Rosbach рекомендует сохранять толщину дентина вокруг полости зуба (пульповая полость) окаю 1 мм (минимум 0,7 мм). Некоторые авторы пытаются дать точные цифры толщины слоя удатяемых при препарировании твердых тканей и на боковой поверхности зуба. Мы считаем, что приведенные выше четко обозначенные величины толщины удаляемых тканей являются лишь ориентиром для работы в|>

ача. поскольку они зависят

прежде всего от размеров всей клинической коронки зуба, выраженности ее экватора, положения зуба на альвеолярном отростке, соотношения с антагонистами и рядом стоящими зубами, возраста, вида (фикуса и др. Поэтому толщина снимаемых при препарировании твердых тканей весьма индивидуальна и в каждом конкретном случае определяется отдельно. Однако конечной целью препарирования является сохранение равномерной толщины дентина вокруг полости зуба (рис. 46). Не меньшее значение имеет и квалификация врача, его навыки и представление о назначении этой операции.

Для более точного планирования предстоящего препарирования твердых тканей полезно предварительно изучить рентгенограммы зубов с целью выяснения топографии полости зуба и толщины ее стенок, состояния краевого пародонта. Чрезвычайно полезным является фантомное препарирование зубов на гипсовой модели глазным скальпелем. Это позволяет уточнить многие детали предстоящей операции.

Правильное препарирование зубов создает оптимальные условия не только для достижения наилучшей эстетики, имея в виду прежде всего размеры и анатомическую форму будущей искусственной коронки, но и для надежно»! фиксации протеза, точного краевого прилегания, структурной прочности и сохранения здоровья пародонта (рис. 47).

Многое авторы (Гаврилов Е.И. с соавт., 1990; Глазов О.Д. с соавт., 1983; Шмсрцлер С.А., 1974 и др.) сходятся во мнении, что форма культи подготовленного зуба примерно одинакова как для фарфоровой и пластмассовой, так и .для литой комбинированной, в том числе метачлопластмассовой и металлокерамической, коронок. Таким образом, при протезировании ме-

галлокерамичеекими коронками может быть использована техника подготовки естественных зубов под фарфоровые коронки.

Современные концепции препарирования зубов под искусственные коронки (цельно- и металлокерамические) опираются на требование обеспечения надежной ретенции, Так, W.W. Dodge с соавт. (1985) сообщают, что идеальный угол конвергенции для этих видов коронок составляет 16°. При этом авторы обнаружили, чтосуменьшением параллельности препарированных стенок зуба посадка отливок становится более совершенной, но ретенция их, наоборот, уменьшается. В процессе жевания или воздействия вредных привычек возникают силы, стремящиеся сбросить искусственную коронку. Чистые же раст ягивающие усилия возникают при этом редко. В то же время авторы подчеркивают, что в реальных клинических условиях средний угол конвергенции составляет 20-25°. С этими данными расходится мнение U. Schillinghnrg с соавт., которые считают оптимальным угол конвергенции боковых стенок препарированного зуба в 6°. 11а этом основании авторы делают вывод, что небольшая конусность культи обеспечивае т точность фиксации коронки цементом.

Препарирование в пригпсечной области может быть осуществлено без уступа (касательный тангенциальный метод) и с уступом. В первом случае невозможно дост ичь точного перехода между краем искусственной коронки и корнем зуба, что приводит, как правило, к травме краевого пародонта (рис, 48). Уступ формируется в виде желобка или может иметь скос. Край уступа может располагаться иод десной, над десной и на се уровне (рис. 49).

Рис. 18.11рспарировалие коронки ayfia без уступа. Край коронки травмирует десну: а — участок механического давления; б — участок дсформироианной десны с развившимся воспалением

Поданным М. Marxkors, точность прилегания края коронки при расположении уступа над десной выше. Кроме того, в этом случае легче проводить препарирование зуба, осуществлять его контроль и снятие сленка. Исследования U. Lang с соавт. показали: чем глубже край коронки погружен в десневую бороздку, тем больше поражается краевой пародонт. Если край коронки приближается к краю альвеолярного отростка ближе чем на 2—3 мм, может развиваться атрофия костной ткани. Расположение края коронки под десной на 0,5-0,8 мм рекомендуется в тех участках, где важна эстетика. Мы считаем, что погружение края коронки в десневую бороздку должно быть минимальным и не превышать 0,5—0,7 мм независимо от состояния пародонта. В случаях же его заболевания перед протезированием следует проводить активную консервативную и хирургическую терапию с целью снятия воспалительных изменений. В этом случае формирование уступа несколько ниже десневого края обеспечивает хорошую эстетику, а при отсутствии воспаления нет необходимости более глубокого продвижения края коронки иод дет ну. Более того, при наличии глубоких патологических карманов продвижение края коронки за пределы десневой бороздки может служить фактором. способствующим поддержанию воспаления краевого пародонта, что со временем может привести к обострению болезни и поте|к` необходимой эстетики.

Изучая размер краевой щели между краем коронки и шейкой препарированного зуба. G. Cheung (1990) пришел к выводу, что коронки из металлокерамики имеют лучшую краевую адаптацию, чем таковые из Dicor или Cerestore, т.е. чистой керамики. При препарировании зубов под коронки из металлокерамики автор готовил круговой уступ со скосом 45", а под коронки из Dicor и Cerestore уступы имели угол 90°. При этом углы конвергенции боковых стенок не обсуждались. Оценивая полученные результаты, автор отмечает, что существуют два основных фактора, влияющие на создание приемлемой краевой адаптации: толщина цементной пленки и конструкция края коронки в области придесневого уступа. Когда гидростатическое давление цемента меньше, посадка отливок

бывает более совершенной. Влияние же формы препарирования придесневой части зуба на общую анатомическую форму искусственного зуба показано на рис. 50.

Работы RJ.B. Leeinpoel и соавт. (1987) показали, что наиболее важными факторами, влияющими на ретенцию отливок, являются форма препарированного зуба, используемый цемент и качество лабораторного исполнения протеза. Поданным авторов, углы конвергенции боковых стенок от 15 до 30" обеспечивают достаточную ретенцию коронок с литым каркасом. Однако S.P. Broderson (1995) отмечает, что наличие дентинных адгезивов третьего поколения оказало огромное влияние на форму препарирования: можно обращать меньше внимания на создание механической ретенции для полных и частичных коронок из керамики. При этом автор считает возможным проводить препарирование зубов с большими углами конвергенции боковых стенок, которые позволяют увеличить опорную поверхность для коронок, а более плотная посадка приводит к увеличению прочности на сжатис. Прн этом следует избегать острых внутренних и внешних линейных углов. Препарированная поверхность должна быть как можно более гладкой для обеспечения оптимальной точности при снятии оттиска, изготовления восковой или дублированной модели. На основании обобщения клинического опыта S.P. Broderson дал следующие рекомендации но препарированию зубов под полные коронки:.

1.

Угол конвергенции боковых стенок после препарирования зуба должен быть не менее 20*. что позволяет получить высокую точность при припасовке каркаса коронки.

2.

Все линейные углы должны иметь увеличенное (выраженное) закругление. Острые уступы должны быть исключены, так как они приводят к концентрации напряжений в готовой коронке, а при припасовке каркаса требуют дополнительного сошлифовывания металла по внутренней части уступа отливки, чтобы обеспечить точную установку на гипсовом штампе или опорном зубе. Однако в последующем зто может быть причиной ослабления цементной фиксации коронки.

3.

Придесневой уступ следует формировать под углом 120 140* по отношению к стенке корня с закругленным внутренним углом (рис. 51).

4.

О ккл юз ионная поверхность должна быть уже периметра шейки зуба, а ее поперечный и продольный размеры примерно па 2 мм уже таковых в области и1ейки, что обеспечивает необходимую конусность.

11абор инструментов для препарирования зубов под металлокерамические коронки включает: сепарационные алмазные инструменты, торпедовидные шлифовальные головки в форме закругленного цилиндра и алмазные виниры соответствующей формы.

При препарировании передних зубов следует придерживаться следующих правил. Первый этан — оформление ориентировочных насечек со стороны режущего края глубиной примерно 1,5 мм. Эти насечки переходят на губную и небную поверхности и служат ориентиром для определения величины сошлифовывания твердых тканей при условии сохранения контуров коронки зуба. При этом насечки обеспечивают равномерное удаление твердых тканей зуба, что важно в первую очередь для сохранения жизнеспособности пульпы зуба, правильного использования материалов для изготовления искусственной коронки и эстетического результата лечения.

При сепарации зубов необходимо защитить десневой сосочек (можно с помощью межзубного клина) и соседний зуб (лентой матрицы). Затем проводится препарирование второй половины зуба. На этом этапе препарирование заканчивают над десной. Небная поверхность препарируется с сохранением небного бугорка почковидным алмазным инструментом. Здесь же необходимо стремиться создавать так называемую (ч:евую стенку (см. рис. 45, я).

Подготовленную культю зуба, особенно в области краев, заглаживают. Острые углы и кромки закругляют. Финирование культи проводят мелкозернистым алмазным инструментом, который в отличие от твердосплавных финиров не оставляет углублений в эмалевых призмах. Оптимальный результат препарирования достигается при использовании бинокулярной лупы.

Нередко прнчииой осложнений после ортопедического лечения является ретракция десны после наложения протеза. Ошибки, сопровождающие снятие слепка и изготовление временных протезов, часто связаны с повреждением тканей краевого пародонта режущими инструментами при препарировании зубов. Поэтому при завершающем препарировании под.

Лесной перед снятием слепка дли зашиты пародонта возможно использование хлопковых или шелковых нитей. Можно использовать шпатель, помещаемый между краем десны и поверхностью зуба. Для щадящего заглаживания и выравнивания краев препарированной коронки иногда используют рашпили (Shape) фирм Intensiv, Viganello. Schweiz.

Считаем уместным привести некоторые особенности подготовки зубов с учетом возраста пациента и конструкции протеза в зависимости от величины облицовываемой поверхности (Гаврнлов Е.И., Стрельников В.Н., 1992).

У пациентов в возрасте 20 30 лет препарирование зубов следует проводить осторожно, опираясь на данные клинического и рентгенологического обследования. В случае опасности повреждения пульпы ее следует удалить, пожертвовав ее функцией ради эстетики. При необходимости культя депульп про ванного зуба укрепляется известными способами.

Приступая к протезированию, важно точно представлять объем хирургического вмешательства, который зависит ие только от толщины колпачка (она всегда примерно одинакова), но и от места расположения фарфоровой облицовки. На верхних передних зубах фарфоровая облнновка располагается па вестибулярной и контактной поверхностях колпачка. Особое внимание уделяется вестибулярной стенке. Снимаемый слой ткани у резцов и клыков равен 1 — 1,5 мм. При препарировании резцов верхней челюсти с контактных поверхностей снимают до 1 мм ткани, как и с аналогичных поверхностен клыков, не забывая при этом, что толщина стенок на мезнальной поверхности всегда меньше, чем на днеталыюй. Особенно эта разница заметна на рентгеновском снимке на уровне шейки зуба. Препарирование всех передних верхних зубов с небной стороны проводится только на толщину металлического колпачка.

У пациентов 20 30 лет подготовка передних зубов на уровне шейки проводится без уступа. Протезы выг лядят красиво благодаря утолщению их вестибулярной поверхности. Но эта рекомендация относятся только к тем случаям, когда у пациента длинная верхняя губа, а верхние зубы находятся в прямом или обратном соотношении с нижними. Препарирование нижних резцов в этом возрасте возможно лишь при их крупных размерах. По вестибулярной поверхности и режущему краю клыков, а также с язычной стороны до бугорка можно снимать до 1,5 мм тканей, а с контактных — до 1 мм. Особую осторожность следует проявлять при препарировании шейки зуба, где необходимо отступать от уровня десны на 1 — 1,5 мм. Однако это возможно лишь при условии, что эти поверхности не видны при разговоре и улыбке. У первых и вторых премоляров облицовывают вестибулярные поверхности, щечные и небные бугорки. Между последними остается полсх ка металла, не покрытая фарфором. Соответственно с вестибулярной поверхности снимается слой тканей до 2 мм, а с бугорка — 1,5—2 мм. Мезиодисгальная бороздка верхних премоляров является опасной зоной, и слой снимаемых здесь тканей lie должен превышать 0,5—1 мм.

У первого моляра верхней челкхти фарфором облицовывают только нереднещечный бугорок, видимый при улыбке и разговоре. Исходя из этого и слой снимаемых тканей может доходить до 2 мм. При необходимости расширить площадь облицовки возможно некоторое утолщение ее ПО вестибулярной поверхности, это не вызовет нарушения речи или несоответствия эстетическим параметрам.

У нижних премоляров и первых моляров фарс|юром покрывают жевательные, вестибулярные и язычные поверхности. Последние лве можно облицовывать до экватор поскольку они видны при улыбке и разговоре, особенно у лиц небольшого роста. Слой снимаемых здесь тканей составляет 1,5—2 мм. Моляр с язычной стороны фарфором можно не покрывать.

Вторые и третьи нижние и верхние маляры не облицовывают, поэтому их препарируют только на толщину металлического колпачка. Препарирование зубов у лиц старше 30—35 лет проводят в объеме, позволяющем наложить колпачок с фарфоровой облицовкой без опасности вызвать ожог пульпы. Резцы и клыки верхней челюсти препарируют с уступом в виде плавного ската или закругления на вестибулярной и контактной поверхностях. На резцах ширина уступа на всем протяжении одинакова и равна 1 — 1,5 мм. При переходе с контактной на небную поверхность уступ плавно сходит на нет. На верхних клыках величина уступа различна: на губной и дистальной контактной поверхности 1,5 мм. а на медиальной — 1 мм.

Контактные и боковые поверхности препарируются на конус под углом не более 5—7°, На сагиттальном распиле такой зуб должен напоминать разносторонний треугольник с очень острым углом, поскольку режущий край сходит на нет.

На верхних боковых зубах уступ шириной не более 1 мм располагается на губной поверхности и плавно сходит на нет на контактных.

Препарирование зубов нижней челюсти ничем не отличается от подготовки подобных зубов у пациентов 20—30 лет. При этом считаем необходимым отметить, что методика препарирования зубов во многом определяется клинической картиной и данными предварительного рентгенологического обследования пародонта протезируемых зубов. Более того, во избежание возможных проблем психологического и финансового плана полезно подробно согласовывать предстоящий план лечения с пациентом.

Некоторые авторы шире трактуют возможности препарирования зубов под металлокерамические коронки. Так. A. Breustedt (1968) считает возможным применять три способа подготовки зубов: 1) уступ готовится по всему периметру шейки зуба (циркулярный уступ); 2) уступ создается только с губной стороны (лабиальный уступ); 3) подготовка зуба без уступа. Широкой популярностью среди врачей пользуется именно третий способ — подготовка естественных зубов без уступа. Это прежде всего связано со стремлением упростить методику подготовки зубов иод металлокерамические коронки. Препарирование зубов с уступом требует от врача высокого профессионального мастерства. Однако, как и в любой другой отрасли человеческой деятельности, уровень практической подготовки и таланта врачей-спеиналистоп может существенно различаться. Поэтому овладение методикой препарирования зубов с уступом требует от врача максимального напряжения его индивидуальных способностей. В то же время считаем необходимым отметить, что методика подготовки зубов без уступа считается упрощенной весьма условно, так как снятие твердых тканей в при шеечной области требует достаточно ясного представления о поставленной задаче. Нужно снять именно такое количество тканей зуба, которое необходимо для размещения металлокерамической коронки без искусственного увеличения ее объема, особенно в области шейки зуба. Если в этом месте снимается недостаточный слой тканей, не соответствующий толщине кортики в этом месте, коронка получается широкой в месте перехода ее в корень, а остальная же ее часть редко соответствует необходимой анатомической форме (см. рис. 50). Это может быть причиной неудовлетворительной эстетики зубов после протезирования и причиной отказа бального от протеза.

Большое значение имеет режим препарирования зуба. Препарирование следует проводить алмазным инструментом. Эмаль и поверхностные слои дентина сошлифовывают с помощью турбин ной бормашины. Однако с увеличением толщины слоя снимаемых тканей скорость вращения бора должна уменьшаться. Формирование уступа и окончательное оформление раневой поверхности проводят на минимальных оборотах с применением мелкозернистого инструмента или, как советуют некоторые авторы, даже вручную с помощью специальных скребков (рис. 52). Это предохранит пульпу зуба от ожога

Как показали исследования, проведенные B.C. Погодиным (1968), препарирование зуба, даже при соблюдении правил хирургической обработки, вызывает раздражение пульпы в виде расширения сосудов, небольшого отека и выхода из капилляров в окружающую соединительную ткань единичных лейкоцитов. Е.И. Гаврилой называет это состояние «начальной фазой асептического вск-паления» и считает его обратимым.

Изучая влияние препарирования зубов под металлокерамические конструкции на кровообращение в пульпе С.И. Лбакаров с соавт. (2001) установили, что реакция сосудов может быть различной констрнкция или дилатация, причем последняя выявляется почти у трети пациентов. При этом угол конвергенции стенок препарированных зубов, т.е. глубина препарирования, играет существенную роль. При конвергенции стенок более 12° наблюдается вазодилатация с угрозой развития гиперемии и травматического пульпита. При этом авторы считают неоправданным тотальное депульпирование всех опорных зубов, Мы поддерживаем эту точку зрения, но лишь при одном условии: с трожайше соблюдая правила препарирования живых зубов, следует во всех случаях применять провизорные коронки или мостовидиые протезы, изготовленные из дос таточно дешевых материалов — пластмассы. При этом мы получаем еще одно преимущес тво. Временный протез, особенно в сложных случаях, можем служить прообразом будущего постоянного, давая возможность предварительно провести поиск оптимальной формы и положения зубовс учетом не только сложных клинических условий, по и пожеланий пациента. Согласованная с пациентом модель будущего металлокерамического протеза во многом облегчит взаимопонимание и достижение поставленной цели.