Меж тем, базовые принципы или так называемые критерии успеха, которые позволяют нам достигать прогнозируемых результатов, лежат на поверхности:

•  витальность,

•  препарирование,

•  временное протезирование,

•  оттиски,

•  фиксация.

Поговорим о каждом из этих принципов чуть подробнее.

Витальность

Витальность зубов, сохраняемая врачом-ортопедом, в нашей стране по-прежнему является чем-то сверхъестественным и расценивается как подвиг, а в большинстве клиник при протезирование зубов жакетными коронками к ужасу пациентов депульпирование является 100% показанием!

В сложившейся ситуации виноваты лишь опасения врача, который очень боится пульпита, построенные на предрассудках, которые, в свою очередь, являются плодом незнания.

Современная стоматологическая литература подсказывает - конечно, зубы должны быть витальными, и добиться сохранения витальности возможно:

•  работая с ассистентом,

•  используя повышающий наконечник,

•  приобретая качественные боры и производя их своевременную замену,

•  применяя обильную ирригацию,

•  работая с увеличением не менее 3,5x.

Правило первое. У зубов есть анатомия, которая создана для функциональных взаимоотношений как с антагонистами, так и с мезио-дистальными зубами.

Всегда сохраняйте истинное направление зуба, сошлифовывая ткани эмали и дентина, не забывая, что только в случае сохранения ретенции мы можем расчитывать на хороший прогноз для наших полных коронок (рис. 1-2).

Правило второе. Работая с эмалью, не применяйте сильноабразивные боры, так как абразия может приводить к появлению трещин в эмали (рис. 3).

Правило третье.

Каждый раз контролируйте себя с помощь силиконового ключа. Материал для такого ключа должен быть очень жестким, не менее 80 единиц по Шору (рис. 4). Правило четвертое.

Все зубы должны иметь функциональный скос (Кувата), а острые края, образующиеся на сходящихся поверхностях, должны быть сглажены (финированы) (рис. 5).

Как ни странно, но временные коронки позволяют не только защитить легкоуязвимый дентин, но получить качественный оттиск, ведь десневой край возможно формировать не только в области имплантатов формирователями, но и около собственных зубов временными коронками - либо полученными прямым методом, либо акриловыми из лаборатории.

Однако принцип дизайна придесневой области и у одних, и у других одинаковый: создание максимально возможной поддержки десневого края и даже умеренное его выдавливание, особенно в апроксимальных зонах.

Главная ошибка при перебазировке временных коронок - это отсутствие поддержки десневого края, которое образуется в результате выдавливания материала краевой десной, как это видно на рис. 7.

Извлекая перебазированную коронку, врач должен обратить внимание на вдавление, образующееся в придесневой области временной коронки.

Не добавляя в эту зону композита либо акрилового материала, мы рискуем получить нависающий десневой край над уступом, что создаст ловушку для слепочного материала и приведет к его отрыву в десневой борозде.

Важно помнить, что все временные конструкции должны быть идеально полированы и, если речь идет о прямых коронках, герметизированы (силанизированы) (рис. 8).

Говоря о предпочтительных материалах для перебазировки как коронок, полученных прямым методом, так и лабораторных, мы рекомендуем использовать жидкотекучие композиты.

Несмотря на бытующие мнения, что перебазированную композитным материалом коронку невозможно извлечь с препарированной культи зуба, в случае правильного препарирования (отсутствие поднутрений), такие временные реставрации «слезают» с культи очень легко.

Также недействительно утверждение о плохом соединении композита с акриловыми коронками. Оттиски

На рынке существует огромный выбор различных материалов для получения оттисков с препарированной культи зуба под полные коронки, виниры или керамические вкладки, накладки.

Однако, наиболее подходящими материалами для этой цели являются либо поливинилсилоксаны (ПВС), так называемые А-силиконы, либо полиэфирные материалы.

При современном развитии ортопедии полости рта и требованиях, предъявляемых со стороны лаборатории к врачу-стоматологу, недопустимо ручное замешивание материала, так как оно имеет массу недостатков и таит в себе огромное количество ошибок по сравнению с ме тодом ав то ма ти ческого замешивания.

Это и точное рабочее время, когда врач может не вносить слепочный материал в полость рта, и точное рассчитанное время окончания полимеризации в полости рта (не нужно говорить о том, какое фиаско ожидает врача при преждевременном выведении оттиска).

Говоря о технике оттиска, стоит отметить, что прогрессивные врачи уже отказались от получения оттиска двойной методикой (внесение первого слоя, выведение после его полимеризации, создание места для корригирующего слоя и последующее внесение в полость рта с нанесенным корригирующей массой), так как данный метод ведет к очень неприятному и грозному искажению истинной картины, называемом реверсивностью.

Оно выражается в хорошо всем известной ситуации, когда у техника на гипсовой модели конструкция находится в идеальном положении («сидит»), а в полости рта мы видим ужасающую картину - щели между каркасом и уступом либо завышение по окклюзии.

Поэтому, современный оттиск должен быть получен однократным внесением ПВС, первого слоя и корригирующего вместе (сэндвич-техника), либо однократным введением полиэфирного материала (монофазная техника).

В этом коротком описании современных подходов в ортопедической стоматологии невозможно не сказать об оттискных ложках.

Главные требования к ложке:

• ложка не должна быть перфорированной;

• ложка должна быть жесткой и не изгибаться под нагрузкой при выведении из полости рта;

• не используйте так называемые фрагментарные ложки - ложки, перекрывающие один квадрант, так как технику будет невозможно сопоставить такие модели между собой;

• ложка должна иметь край-замок (альги-лок), который не позволит слепочному материалу оторваться от края, что является стопроцентным показателем к получению нового оттиска;

• всегда используйте адгезивы, так как ПВС и полиэфиры отличаются от других материалов плохой смачиваемостью (плохое распределение материала по по верхности ложки).

Фиксация

В отечественной периодической литературе и на различных стоматологических форумах не утихают споры, какой материал является «философским камнем» для достижения стабильной и длительной фиксации полных коронок и на витальных, и на девитализированных зубах.

Проводя ретроспективный анализ работ известных западных специалистов и просматривая книгибестселлеры всемирно признанных авторов, мы пришли к выводу, что лучшей технологией на сегодняшний день является адгезивная методика, а одним из наиболее распространенных цементов для фиксации полных коронок стал материал Panavia (Kuraray).

Данная система является самоадгезивной и самопротравливающей и используется многими авторами даже для фиксации металлокерамических реставраций. Говоря о внесении материала в коронку перед фиксацией, необходимо напомнить о его количестве и подготовке культи зуба.

Фиксирующий агент вносится исключительно в область дна коронки, а не в область шейки зуба и по уступу (как привыкли делать многие врачи-стоматологи РФ). При введении коронки на культю зуба необходимо дать воздуху выйти из под коронки, поэтому введение осуществляется крайне медленно, чтобы не заблокировать пузырьки воздуха.

Культя витального зуба, которая, как правило, сразу после препарирования закрывается доктором одной из адгезивных систем, в изобилии представленнных на рынке, должна быть идеально очищена щетками и полирами от остатков временного цемента с применением пемзы.

Культя девитализированного зуба очищается нами с применением абразивной системы Рондофлекс (КаВо) - для дентина величина алюминиевого порошка составляет 27 микрон, для металлических культевых вкладок - 50 микрон.

И в первом, и во втором случаях мы рекомендуем осуществлять контроль качества очистки культи зуба от временного цемента с применением микроскопа или бинокулярного увеличения от 4,5x.

Теперь, разобравшись с базовыми подходами, рассмотрим в следующих материалах наиболее актуальные и спорные моменты ортопедических вмешательств.

Начнем с весьма непростой ситуации - протезирования на имплантатах во фронтальной области, которое всегда является для врача-стоматолога своего рода миниэкзаменом, так как требования к эстетике в этой зоне чрезвычайно высоки...