Восьмиобразные связки являются пассивными связками, поэтому их не следует чрезмерно скручивать до наступления побледнения дёсен. Связки устанавливают под лечебной дугой. Во время ежемесячных
Рис. 5.12. В течение многих лет применение восьмиобразных связок являлось неотъемлемым элементом концепции лечения авторов. На снимке представлен случай лечения с удалением первого премоляра, проводившегося в 80-х годах XX века с применением аппарата техники прямой дуги и установкой восьмиобразных лигатур на зубах верхнего и нижнего рядов. Их можно обвязать вокруг трубки на моляре или закрепить на крючке моляра. При этом следует использовать зонд, чтобы убедиться, что проволока не блокирует вход в трубку на дистальной стороне моляра.
контрольных посещений их обычно подтягивают на 1 -2 мм, поскольку натяжение ослабевает.
Robinson
проанализировал 57 случаев пациентов, леченных с удалением премоляров, причём у половины из них использовались восьмиобразные лигатуры и дистальные загибы. Полученные данные обобщены и приведены ниже (рис. 5.13).
Наиболее вероятный механизм этого движения включает начальный наклон клыков в направлении альвеолярного отростка в придесневом участке клыка, затем наступает период «отдачи», вызванный выравнивающим действием дуги, в процессе которого корень клыка наклоняется дистально (рис. 5.14).
Рис. 5.13. Исследования Robinson подтверждают, что восьмиобразные связки на нижних клыках оказывают положительное воздействие на контроль наклона нижних резцов кпереди. У пациентов, леченных без применения восьмиобразных связок, нижние резцы переместились кпереди в среднем на 1,4 мм. В случае же использования восьмиобразных связок нижние резцы, напротив, переместились на 1,0 мм дистально.
Первоначально восьмиобразные связки использовались для предотвращения наклона клыков кпереди, однако было обнаружено, что в случаях необходимости их применения они обеспечивали эффективную дистапизацию клыков, не вызывая при этом нежелательного наклона кзади.
Рис. 5.14. Вероятный механизм действия восьмиобразных связок на клыках на этапе выравнивания и перемещения зубов включает незначительный первоначальный наклон, за которым следует период «отдачи»
Восьмиобразные связки обычно применяют на протяжении всего этапа выравнивания и перемещения зубов до этапа введения прямоугольной термоактивируемой никелево-титановой дуги сечением 0,019/0,025 дюйма включительно. Позднее, на этапе стальной прямоугольной дуги, сагиттальный контроль продолжают с помощью пассивных связок tieback [рис. 9.17, с. 255).
На этапе выравнивания и перемещения зубов предпочтительно удерживать 6 или 8 передних зубов как единую группу. Исключение составляют случаи с перемещением срединной линии при необходимости ретракции клыков (рис. 5.15), или же некоторые ситуации, когда нужно поддерживать соотношение клыков в I классе (пациент J.N., с. 122). Соответственно, в большинстве случаев восьмиобразную связку снимают, если между коронкой клыка и смежным боковым резцом образовался промежуток.
Рис. 5.15. В большинстве случаев при ретрузии клыков рекомендуется не отодвигать их от боковых резцов. Однако в случае маленьких боковых резцов, несоответствия срединной линии или необходимости установить соотношение клыков по I классу, дистализация клыка от латерального резца может оказаться целесообразной.
Применение восьмиобразных связок и выполнение дистальных загибов является основным методом усиления жёсткой фиксации на переднем участке на этапе выравнивания и перемещения зубов. Восьмиобразные связки минимизируют наклон коронок клыков кпереди и могут обеспечить эффективную ретрузию в случае необходимости. Дистальные загибы используют для уменьшения наклона резцов кпереди, как описано ниже.
Цистальные загибы цля сагиттального контроля резцов.
Дистальные загибы используют в качестве эффективного метода усиления фиксации, часто в сочетании с восьмиобразными связками. Если лечебную дугу загибают непосредственно позади трубок на кольце юследнего моляра, это ограничивает наклон резцов кпереди рис. 5.16А-В).
Если в качестве начальной используется дуга из скрученной іроволоки диаметром 0,015 дюйма, её концы можно загнуть в виде «больших колец позади трубок (рис. 5.17).
Рис. 5.16В. Размягченный конец дуги легко согнуть при формировании дистального загиба. Размягчение концов проволоки облегчает снятие дуги при контрольных посещениях.
•ис. 5.16А. Дистальные загибы обеспечивают эффективное усиление >иксации и могут ограничивать наклон резцов кпереди.
Рис. 5.16Б. Перед введением концы (3 мм) стальных и термоактивируемых никелево-титановых дуг следует нагреть и охладить
Рис. 5.18. Дистальные загибы можно также выполнять из термоактивируемой никелево-титановой дуги диаметром 0,016 дюйма, при этом концы (3 мм) проволоки следует нагреть над пламенем и охладить в воде перед ее введением.
«
Рис. 5.17. Скрученную проволоку можно легко загнуть позади трубок на молярах, формируя небольшие кольца, образующие дистальный загиб
Перед введением концы термоактивируемой никелево-титановой дуги диаметром 0,016 дюйма и круглой стальной дуги следует нагреть над пламенем и охладить в воде, для обеспечения высокой точности при выполнении дистальных загибов (рис. 5.18 и 5.19).
Рис. 5.19. Целесообразно нагреть концы всех дуг, кроме стальных прямоугольных и скрученных, затем охладить их в воде перед установкой. Такая обработка позволяет сформировать точные дистальные загибы.
Концы прямоугольной термоактивируемой никелево-титановой дуги можно сузить на участках длиной 3 мм, перед нагреванием и охлаждением, во избежание отклеивания зацепа на моляре при выполнении дистальных загибов (рис. 5.20) и для облегчения снятия дуги в случаях необходимости ее припасовки. Для суживания концов проволоки используют зеленый камень.
Подобно восьмиобразным связкам дистальные загибы обычно оставляют на весь период выравнивания и перемещения зубов и до этапа применения прямоугольной термоактивируемой никелевотитановой дуги включительно во всех случаях, которые требуют сагиттального контроля резцов. Позднее, на этапе стальной прямоугольной дуги, сагиттальный контроль осуществляют с использованием пассивных связок tiebacks (рис. 9.17, с. 255 и рис. 7.59, с. 186).
Рис. 5.20. Прямоугольные термоактивируемые никелево-титановые дуги можно сузить на концах на расстоянии 3 мм, чтобы выполнить дистальные загибы после нагревания и охлаждения дуги
В тех случаях, когда необходимо увеличить длину зубной дуги на этапе выравнивания и перемещения зубов (с. 40) и не требуется сагиттальный контроль резцов, дистальные загибы следует выполнять на расстоянии 1-2 мм дистально позади трубок на молярах (рис. 7.16В, с. 171).
Контроль фиксации нижних моляров - язычная дуга.
Паянные язычные дуги можно использовать в случаях незначительной скученности зубов нижней челюсти на поздних этапах сменного прикуса. Первые нижние моляры обычно смещаются мезиально в промежуток, образовавшийся после выпадения молочных вторых нижних моляров (рис. 5.21 и 5.22). Такое смещение можно ограничить с помощью своевременной установки язычной дуги, использовав этот промежуток для выравнивания и перемещения передних зубов.
Рис. 5.21. Нижние язычные дуги можно применять для предотвращения мезиального перемещения первых моляров в образовавшийся после выпадения молочных нижних вторых моляров промежуток, который в среднем составляет 2,5 мм
Использование язычных дуг также целесообразно для обеспечения максимальной фиксации в случаях экстракции моляров, которые включают в себя ряд аномалий, связанных с бимаксиллярным наклоном зубов кпереди, а также случаи чрезмерной скученности передних зубов нижней челюсти. В обеих ситуациях следует рассмотреть вариант использования язычной дуги на начальном этапе выравнивания и перемещения зубов. Это поможет ограничить мезиальное перемещение нижних моляров, а в случае бимаксиллярного наклона зубов кпереди обеспечит использование промежутка, образовавшегося после удаления премоляров для ретракции зубов переднего участка. В случае значительной скученности зубов применение язычной дуги обеспечивает использование промежутка, образовавшегося после удаления премоляров, для устранения скученности передних зубов (пациент J.N., с. 120).
Рис. 5.22. Паянные язычные дуги целесообразно использовать для максимальной фиксации в случае удаления премоляров на этапе выравнивания и перемещения зубов. Их обычно нужно снимать до закрытия промежутка. Их применение также полезно для защиты освободившегося промежутка, как показано на снимке при лечении без удаления зубов.
Контроль фиксации нижних моляров - эластичные тяги III класса и внеротовая тяга.
В случае значительной скученности зубов нижнего ряда, когда требуется усиленная фиксации, которую не может обеспечить применение только одной язычной дуги, возможно использование крючков Кобаяши (Kobayashi) на участке нижних клыков одновременно с внеротовой тягой (рис. 5.23). Авторы предпочитают откладывать применение эластичных тяг III класса до этапа круглой дуги диаметром 0,016 дюйма для предотвращения экструзии резцов. К счастью, такая усиленная фиксация на нижней зубной дуге требуется только в очень немногих случаях.
Рис. 5.23. Эластичные тяги III класса можно применять в сочетании с внеротовой тягой для максимальной фиксации в переднем участке на нижней челюсти.
Усиление фиксации в сагиттальной плоскости и контроль верхних моляров - внеротовая тяга.
В некоторых случаях может возникнуть необходимость в ограничении перемещения боковых верхних сегментов в мезиальном направлении, сохранении их позиции или даже дистапизации, для обеспечения надлежащей позиции передних зубов в гармонии с профилем лица. Требования, предъявляемые к контролю фиксации боковых зубов, обычно выше для верхней зубной дуги, чем нижней. Это обуславливается пятью основными факторами:
Рис. 5.25. На рисунке схематично показано влияние длины внешнего плеча внеротовой тяги
1.
Верхние моляры перемещаются в мезиальном направлении с большей легкостью, чем нижние.
2.
Передние зубы верхней челюсти больше, чем нижней.
3.
В брекеты для верхних передних зубов введена большая ангуляция, чем в брекеты для нижних передних зубов.
4.
Для резцов верхней челюсти необходим больший контроль торка и корпусного перемещения, чем для нижних резцов, требующих только дистального наклона или вертикального выравнивания.
5.
Во многих ортодонтических практиках Америки и Европы у пациентов чаще наблюдаются аномалии II класса, чем III класса.
Ввиду вышеперечисленных факторов, внеротовые силы обычно считаются наиболее эффективным методом контроля фиксации боковых зубов верхней дуги, при условии достаточной степени сотрудничества с пациентом. На рисунке показаны три основных типа внеротовой тяги и направления действия сил (рис. 5.24).
В большинстве случаев авторы отдают предпочтение комбинированной внеротовой дуге (затылочной и шейной тягам). Уровни сил, используемых во внеротовой дуге, составляют 150-250 г для затылочной и 100-150 г для шейной тяги. Данные величины сил позволяют обеспечить некоторое усиление действия затылочной тяги внеротовой дуги, образуя вектор силы, проходящий несколько выше окклюзионной плоскости, и ослабляют тенденцию к вертикальной экструзии боковых зубов верхней челюсти, одновременно обеспечивая эффективную дистализацию моляров.
Длина плечей внешней дуги внеротовой тяги имеет большое значение для предотвращения нежелательного наклона моляров. Они должны заканчиваться на участке первого верхнего моляра (рис. 5.25). Слишком длинные или изогнутые книзу плечи усиливают тенденцию к дистальному наклону коронок первых моляров. Более короткие или загнутые вверх плечи усиливают тенденцию к дистализации корней больше, чем коронки, как показано на рисунке. У пациентов с увеличенным углом основания челюсти, где необходима незначительная дистали-зация моляров, можно использовать только высокую затылочную тягу.
В случаях же весьма малого межчелюстного угла, когда мускулатура достаточно сильна, чтобы минимизировать вертикальную экструзию боковых зубов, целесообразно рассмотреть возможность использования только шейной тяги.
Усиление фиксации в сагиттальной плоскости и контроль верхних моляров - нёбная дуга.
Второй метод усиления фиксации на боковых участках верхней челюсти предполагает использование нёбной дуги. Обычно ее устанавливают после ротации верхних моляров и обеспечения их позиции по I классу относительно нижних моляров.
Рис. 5.26. Паянные нёбные дуги целесообразно применять для ограничения мезиального перемещения верхних моляров на этапе выравнивания и перемещения зубов
Нёбную дугу можно изготовить из круглой проволоки большого диаметра 0,045 или 0,051 дюйма (1,1 или 1,3 мм), которую размещают между молярами, формируя петлю посредине неба, а также проволоки диаметром примерно 2 мм, пролегающей от свода неба (рис. 5.26 и 5.29). Нёбную дугу припаивают к кольцам на молярах.