Успех лечения аномалий III класса зависит от диагностики истинной природы аномалии и точности оценки возможных изменений в процессе роста. При лечении таких аномалий следует учитывать следующие факторы:.
• Точность выполнения цефалометрического анализа.
• Нижнечелюстная прогнатия или верхнечелюстная ретрогнатия?.
• График лечения аномалий III класса.
• Принятие правильного решения о хирургическом/нехирургическом лечении аномалий III класса.
• Эффект «вытеснения» боковых зубов при скученности моляров.
• Механика лечения аномалий III класса
Рис. 8.1. При аномалиях III класса часто наблюдаются смещения нижней челюсти, которые необходимо распознать и точно зарегистрировать
Рис. 8.2. Для точной регистрации сагиттального положения нижней челюсти необходим восковый прикусный шаблон в позиции с центральным положением мыщелковых отростков. Таким образом обеспечивается возможность точного планирования лечения, основанного на регистрации нижней челюсти в положении центрального соотношения.
Точность выполнения цефалометрического анализа.
При наличии смещения нижней челюсти между центральным соотношением (ЦС) и центральной окклюзией (ЦО) его следует диагностировать и подробно зарегистрировать при первом посещении пациента. У некоторых пациентов наличие смещений нижней челюсти (рис. 8.1) может быть основным фактором, обуславливающим принятие решения о необходимости хирургического или нехирургического вмешательства.
Поэтому очень важно зарегистрировать центральное положение мыщелковых отростков в суставных ямках, с тем, чтобы планирование лечения могло базироваться на ЦС нижней челюсти. Это предполагает выполнение воскового прикусного шаблона (рис. 8.2) для процесса регистрации и диагностики, включающего в себя создание рабочих моделей, выполнение снимков лица, цефалометрических рентгенограмм, а в некоторых случаях и томограмм. Затем необходимо отрегулировать незначительное открытие нижней челюсти в процессе лицевого и цефалометрического анализа. Таким способом следует точно зарегистрировать истинное сагиттальное положение нижней челюсти с расположенными по центру мыщелковыми отростками и взять его за основу для планирования лечения.
Нижнечелюстная прогнатия или верхнечелюстная ретрогнатия?.
На начальном этапе планирования лечения аномалий класса III необходимо выяснить, что представляет собой аномалия - прогнатию нижней челюсти или ретрогнатию верхней челюсти, или же сочетание этих двух отклонений. В большинстве случаев это становится очевидным при клиническом осмотре пациента и на основании рентгенограмм.
Существует несколько методов обычного цефалометрического анализа для оценки сагиттальных нарушений скелетных соотношений. Например, значения углов SNA, SNB и ANB можно сравнить с нормами Michigan
для мужчин и женщин одинакового возраста. В этой методике есть недостатки, но в течение многих лет она служила главным ориентиром для определения скелетных нарушений. McNamara
предлагал проводить перпендикуляр от точки nasion к Франкфуртской плоскости для оценки положения точек А и Б в качестве эффективного показателя скелетных нарушений (рис. 8.3).
В анализе Arnett (с. 163) используется TVL (истинная вертикальная линия) в качестве контрольного ориентира, и её рекомендуют применять (рис. 8.4) как более точный метод определения и оценки характера аномалий и рекомендаций по их устранению (рис. 8.5).
Рис. 8.3. McNamara предложил анализ на основе проведения перпендикуляра из точки nasion
Рис. 8.4. В анализе Arnett используется TVL (истинная вертикальная линия).
График лечения аномалий III класса.
Своевременная коррекция смещений нижней челюсти.
Смещение нижней челюсти следует диагностировать у пациентов в возрасте 8-9 лет, сразу же после прорезывания постоянных резцов. Соотношение позиции резцов может ограничивать развитие верхней челюсти и стимулировать рост нижней челюсти, усугубляя аномалию III класса. Аналогичный эффект имеет применение функциональных аппаратов при лечении нарушений III класса.
Как правило, такого рода смещения можно откорригировать посредством простого перемещения зубов, поэтому важно, чтобы лечение было начато в раннем возрасте. Впоследствии неограниченное развитие верхней челюсти может возобновиться, и если мыщелковые отростки заняли центральное положение в суставных ямках, это ограничит потенциальный эффект «функционального аппарата» на первоначальное смещение нижней челюсти.
Ретрогнатия верхней челюсти.
Растущим пациентам с ретрогнатией верхней челюсти следует своевременно проводить лечение, направленное на её расширение и развитие. Для этого может применяться методика быстрого расширения верхней челюсти и обратная внеротовая тяга. На дальнейших этапах можно использовать нёбную дугу для стабилизации скелетных изменений, а затем примерно в возрасте 12 лет проводить лечение полным несъемным аппаратом.
Необходимость хирургического вмешательства.
В некоторых случаях при избыточном развитии нижней челюсти врач должен предположить, что может понадобиться хирургическое вмешательство. В таких случаях ортодонтическое лечение следует по возможности отложить. Это даст возможность проследить за динамикой роста и выявить тенденции развития с помощью регулярных цефалометрических рентгенограмм с тем, чтобы иметь более полную информацию о необходимости хирургического/нехирургического вмешательства.
Аномалии III класса, требующие хирургического вмешательства.
При некоторых аномалиях III класса первоначально очевидно, что потребуется хирургическое вмешательство, поэтому лечение не следует начинать до окончательного завершения роста. Выбор времени начала лечения следует согласовать с хирургом. У мужчин это может быть после 20 лет, а у женщин немного раньше.
Рис. 8.5. Анализ Arnett применяется с сентября 1999 года. Он предлагает усовершенствованный подход, обеспечивающий помощь ортодонтам и хирургам при диагностике и планировании лечения. Он подчеркивает значение проведения замеров мягких тканей лица. Отдельные измерения обозначают определёнными цветами.
В анализе используется TVL (истинная вертикальная линия), предусмотрены разные нормы для мужчин и женщин. У пациента на снимке, предоставленном доктором Arnett, выполнена хирургическая операция на обеих сторонах верхней челюсти с целью выдвижения кпереди верхней челюсти и отведения кзади нижней челюсти. В области глазниц гидроксилапатитовые имплантаты.