В теоретических примерах А, В и С представлены некоторые трудности, с которыми врач-ортодонт может столкнуться в ходе лечения:.

Ситуация А - хирургическая/ортодонтическая коррекция аномалии с целью достижения идеального результата. Если при диагностике принято решение о хирургическом вмешательстве на нижней челюсти, то оно обычно откладывается до завершения процесса роста, у мужчин это может быть в возрасте 22 лет. Перед вмешательством необходимо выполнить декомпенсацию резцов. Коррекцию выполняют посредством сагиттального выравнивания нижней челюсти и/или верхней челюсти с трансверзальной коррекцией верхней челюсти в случае необходимости. Такой подход должен обеспечить оптимальные результаты в гармонизации эстетики лица и зубоальвеолярного соотношения (рис. 8.6).

Рис. 8.6. Если при лечении данной аномалии используют сочетание ортодонтического и хирургического лечения, возможно получение результатов близких к идеальным по достижению эстетичного профиля лица и оптимального зубоальвеолярного соотношения. Ретрузия нижней челюсти на.

6 мм относительно TVL (истинной вертикальной линии) потом будет находиться в пределах 1 отклонения от нормы (1 SD) относительно идеального варианта.

Ситуация В - ортодонтическая маскировка незначительного скелетного нарушения III класса. Как альтернатива ситуации А, можно проводить только ортодонтическое лечение при незначительном скелетном нарушении. Это позволит приступить к коррекции значительно раньше, но пациента следует предупредить о возможности более позднего роста нижней челюсти. Аномалию можно откорригировать посредством «маскирования» скелетного нарушения III класса с помощью зубоальвеолярной компенсации, включающей наклон верхних резцов кпереди и/или наклон нижних резцов кзади. При лечении обычно требуется надлежащее сотрудничество пациента при применении эластичных тяг III класса и/или использовании лицевой маски. Должен обеспечиваться приемлемый результат относительно эстетики профиля лица и зубоальвеолярных соотношений, устраняя необходимость в хирургическом вмешательстве, которого пациенты предпочитают избегать (рис. 8.7).

Рис. 8.7. При незначительных аномалиях III класса план лечения может базироваться на ортодонтическом перемещении зубов с целью маскировки незначительного скелетного нарушения. При этом возможно достижение надлежащего зубоальвеолярного соотношения и некоторого улучшения пропорций профиля лица. В данном теоретическом примере наклон верхних резцов кпереди составляет 2°, а наклон нижних резцов кзади - 8°.

Ситуация С - поздний рост нижней челюсти. После «маскировки» незначительного нарушения окклюзии III класса с помощью ортодонтических методов может наблюдаться поздний рост нижней челюсти, особенно у мужчин. Такая ситуация вызывает осложнения. Иногда изменения зубоальвеолярных соотношений и профиля лица на позднем этапе развития кажутся пациенту приемлемыми, и он не стремится продолжить лечение. Однако, если хирургическое вмешательство на нижней челюсти необходимо, результаты только хирургического лечения не могут быть удовлетворительными вследствие зубоальвеолярной компенсации аномалии (рис. 8.8). До хирургического вмешательства следует выполнить ортодонтическую декомпенсацию резцов с целью получения оптимальных результатов по улучшению профиля лица после операции.

Рис. 8.8. В некоторых случаях после лечения, описанного в примере В, может наблюдаться рост челюсти на позднем этапе развития. Это сложная ситуация. Если принимается решение проводить хирургическое вмешательство на нижней челюсти, ему, как правило, должно предшествовать ортодонтическое лечение, направленное на декомпенсацию резцов.

Эффект «вытеснения» боковых зубов при скученности моляров.

В литературе обсуждалась скученность боковых зубов как фактор развития нарушений окклюзии III класса

. Согласно теоретическим положениям, эффект «вытеснения» может быть обусловлен скученностью моляров, которая может привести к нарушению окклюзии передних зубов и формированию открытого прикуса в нижней челюсти с недостаточным вертикальным развитием ветвей (рис. 8.9). Альтернативно, значительное развитие ветвей челюсти может привести к нарушениям окклюзии III класса.

Данная концепция еще недостаточно осмыслена и не полностью исследована. Однако некоторые, тщательно подобранные случаи аномалий III класса

(см. пациентка К.В., с. 242) и некоторые примеры открытого прикуса

хорошо поддаются лечению с удалением вторых моляров. Такие наблюдения придают обоснованность теории эффекта «вытеснения», которая в некоторых случаях может быть важным этиологическим фактором.

Рис. 8.9. Скученность боковых зубов рассматривалась как фактор развития некоторых нарушений окклюзии III класса и аномалий переднего открытого прикуса. В некоторых случаях эффект «вытеснения» боковых зубов можно ослабить посредством удаления постоянных вторых премоляров, что облегчает механику лечения.

Эластичные тяги для лечения аномалий III класса.

Межчелюстные эластичные тяги III класса (рис. 8.10) высокоэффективны для ортодонтической (нехирургической) коррекции аномалий III класса. При их применении прослеживается тенденция к наклону нижних резцов кзади, наклону верхних резцов кпереди и сагиттальной коррекции соотношения моляров (рис. 8.11). Поэтому применение всех компонентов эластичных сил III класса может быть целесообразно для достижения целей лечения в случаях среднего или малого межчелюстного угла.

При применении эластичных тяг II класса (рис. 8.12) вертикальные компоненты силы могут быть неблагоприятными при большом межчелюстном угле.

Рис. 8.11. Показаны векторы сил, задействованных при использовании эластичных тяг III класса. В случае глубокого прикуса при малом межчелюстном угле эффективно действие всех четырех векторов. Однако при большом межчелюстном угле III класса с тенденцией к открытому прикусу удаление верхних моляров противопоказано. В этом случае возможно применение нёбной дуги (рис. 5.29, с. 107).

Последовательность планирования лечения аналогична планированию при лечении аномалий II класса, и читатель может обратиться к разделу 7, с. 166-167. Ниже приводится описание четырех этапов планирования:.

Этап 1 - Определение запланированной позиции верхних резцов

На данном этапе следует решить, каким может быть идеальная позиция верхних резцов. Достижима ли она? Если нет, то можно ли при помощи ортодонтического перемещения зубов обеспечить не идеальное, но приемлемое положение зубов? Или же для достижения этого приемлемого расположения верхних резцов понадобится хирургическое вмешательство на верхней челюсти? Таким образом можно определить запланированную позицию верхних резцов (рис. 8.13).

Этап 2 - Нижние резцы.

Существует ли возможность обеспечить оптимальную позицию нижних резцов в соответствии с запланированной позицией верхних резцов? Можно ли выполнить такое перемещение нижних резцов с помощью только ортодонтических методов? При лечении аномалий III класса с чрезмерным развитием нижней челюсти этот вопрос обычно является ключевым, особенно в случае растущих пациентов (рис. 8.14). Зачастую ответ на этот вопрос будет «вероятно, при условии, что развитие нижней челюсти не будет неблагоприятным». Альтернативный ответ: «возможно, но существуют опасения по поводу будущего развития, и предпочтительно подождать, пока полностью не проявятся его тенденции» (с. 234).

При обсуждении планирования лечения аномалий II класса (с. 167) этап 3 касался боковых зубов нижней челюсти, за которым следовал этап 4, где рассматривалось лечение остальных верхних зубов. При планировании лечения аномалий III класса имеет место обратный порядок. На этапе 3 целесообразно оценить позицию боковых верхних зубов. Если необходимо удаление верхних премоляров (обычно вторых премоляров), то в случае аномалий III класса логичнее удалять первые нижние премо-ляры. Однако если возможно обойтись без удаления зубов на верхней дуге, то следует рассмотреть ряд альтернативных решений относительно нижней дуги.

Следовательно, на третьем этапе предстоит решить, каким образом расположить остальные передние зубы в соответствии с запланированной позицией верхних резцов. Обычно для механики лечения аномалий III класса предпочтительнее обходиться без удаления зубов в верхней челюсти. Обращение к VTO (визуализации целей) поможет выбрать необходимые данные по перемещению моляров и клыков (рис. 8.15).

Этап 4 - Остальные нижние зубы.

Каким образом разместить остальные нижние зубы для обеспечения их нормальной окклюзии с запланированной позицией нижних резцов (рис. 8.16)? Требуется ли для этого удаление нижних зубов для устранения скученности зубов или для обеспечения достаточной ретракции нижних резцов? Удаление нижних премоляров обеспечивает ретракцию нижних резцов и часто способствует механике лечения аномалий III класса.

Для принятия правильного решения следует обратиться к Руководству по ортодонтическому перемещению зубов VTO

. В некоторых случаях, требующих экстракции зубов, может быть рассмотрен вариант удаления вторых моляров (пациентка К.В., с. 242).

При лечении каждой аномалии III класса необходимо определить конечную цель в отношении запланированной позиции резцов, что поможет обеспечить правильную сагиттальную и вертикальную позицию верхних резцов при применении соответствующего торка (рис. 8.17).

В рамках данной книги авторы не планируют обсуждать и определять конкретные цели. Однако у каждого врача-ортодонта имеется представление о том, как должны быть расположены верхние резцы, и в большинстве случаев эти мнения совпадают. Как и в случае лечения аномалий II класса, прежде чем принять решение о достижении конкретной цели, необходимо проанализировать существующую позицию резцов с помощью обычных цефалометрических измерений или анализа по Arnett. Составляющие элементы аналогичны аномалиям II класса (с. 168). Подобный подход и аналогичные значения следует использовать при анализе исходной позиции верхних резцов при лечении аномалий III класса.

После определения запланированной позиции резцов в конкретном случае для достижения цели лечения потребуется контролируемое перемещение верхних резцов. Перемещение верхних резцов целесообразно планировать отдельно, а затем рассматривать перемещение нижних резцов. На данном этапе пока не следует рассматривать проведение мероприятий на нижней дуге, используя её лишь в качестве возможного источника фиксации в случае применения эластичных тяг III класса. Далее будет рассмотрена рекомендуемая механика с применением брекетов МВТ™ для перемещения верхних резцов в процессе лечения аномалий III класса.

В случае незначительных аномалий III класса при нормальной верхней челюсти, но гипертрофии нижней челюсти, позиция верхних резцов перед лечением может быть близкой к запланированной позиции резцов. В такой ситуации понадобится относительно незначительное перемещение верхних резцов. Однако во многих случаях III класса верхние резцы нужно перемещать в мезиальном направлении. При некоторых дефектах III класса с недостаточно развитой верхней челюстью добиться нужного мезиального перемещения без чрезмерного наклона кпереди бывает чрезвычайно трудно. Если при лечении аномалий III класса необходимо мезиальное перемещение верхних резцов, его можно выполнить двумя способами:.

1.

Посредством мезиального перемещения и наклона верхних резцов кпереди в пределах имеющейся костной ткани (рис. 8.18). Во многих случаях нарушений III класса требуется мезиальное перемещение верхних резцов для обеспечения их правильной позиции по мере развития нижней челюсти. При наклоне верхних резцов кпереди каждые 2,5° наклона создают примерно 1 мм пространства с каждой стороны или в целом 2 мм. Поэтому во многих случаях III класса экстракцию верхних премоляров выполнять не рекомендуют. Если верхние премоляры удалены, будет очень сложно или даже невозможно добиться наклона верхних резцов кпереди.

2.

Посредством перемещения верхнечелюстной кости в мезиальном направлении (рис. 8.19) в результате нормального развития или ортодонтического лечения.

Рис. 8.19. Мезиальное перемещение коронок верхних резцов посредством мезиального перемещения верхнечелюстной кости в результате нормального развития или ортодонтического лечения

Мезиальное перемещение верхних резцов в костной ткани.

Как отмечалось ранее, в процессе выравнивания позиции зубов с помощью начальных лечебных дуг наблюдается тенденция к перемещению верхних резцов в мезиальном направлении, в связи с ангуляцией брекетов. При лечении аномалий III класса это обычно благоприятно и способствует перемещению в запланированную позицию верхних резцов.

На этапе применения прямоугольных термоактивируемых никелево-титановых дуг и прямоугольных стальных дуг сагиттальное расширение и изменение торка также благоприятно для большинства случаев III класса. Это влияние можно усилить, используя эластичные тяги III класса на более поздних этапах. Благодаря таким спонтанным перемещениям зубов на этапе выравнивания и перемещения зубов начальная коррекция верхней дуги при незначительных дефектах III класса осуществляется довольно просто.

Ограничения перемещения верхних резцов в мезиальном направлении.

При перемещении верхних резцов в мезиальном направлении существуют чёткие клинические ограничения. При этом проблемы могут возникнуть в простых на первый взгляд ситуациях лечения, риск появления которых обусловлен следующими факторами:

1.

Чрезмерный наклон кпереди. Необходимо избегать чрезмерного наклона верхних резцов кпереди, поскольку это может привести.

к ухудшению эстетики лица и функциональным нарушениям. Как правило, угол наклона верхних резцов кпереди относительно плоскости верхней челюсти не должен превышать 120°, хотя возможны исключения (рис. 8.20) В некоторых случаях может быть уместен наклон менее 120°. Чрезмерный наклон резцов может привести к рецессии десны и удлинению их клинических коронок.

2.

Невозможность полностью обеспечить перекрытие на переднем участке. Это может быть обусловлено позицией нижних резцов кпереди или другими причинами, вследствие чего сформировавшийся прикус плохо поддается коррекции (рис. 8.21). Если его не откорригировать, возникает риск повреждения эмали на зубах и/или резорбции корня. Поэтому нерационально пытаться откорректировать соотношение резцов III класса только ортодонтическими методами лечения, если только диагностические исследования.

не подтверждают, что можно осуществить полную коррекцию и добиться практически нормального перекрытия в сагиттальной плоскости.

Мезиальное перемещение верхнечелюстной кости, обусловленное процессом роста.

На развитие верхней челюсти не следует полагаться как на эффективный фактор коррекции аномалий 111 класса. Обычно в таких случаях развитие верхней челюсти не оказывает особо благоприятного воздействия и не способствует перемещению в запланированную позицию верхних резцов.

Мезиальное перемещение верхнечелюстной кости в ходе ортодонтического лечения.

В случае недостаточного развития верхней челюсти у растущих пациентов следует рассмотреть варианты лечения с помощью ортопедических методов, стимулирующих изменения в верхнечелюстной кости (рис. 8.22). Они могут включать быстрое расширение верхней челюсти и применение лицевой маски, однако относительно эффекта и стабильности такого лечения существуют неясности и противоречивые мнения. Тем не менее, в литературе

имеются некоторые данные, свидетельствующие о возможности достижения благоприятного развития верхней челюсти, способствующего мезиапьному перемещению верхних резцов в запланированную позицию.

В случае обратного перекрытия нижние резцы можно переместить в дистальном направлении за счёт их дистального перемещения в нижнечелюстной кости, или же за счёт дистального перемещения самой нижней челюсти. Неблагоприятная мезиальная позиция нижних резцов может наблюдаться в результате чрезмерного роста нижней челюсти. Эти возможности поочередно рассматриваются далее, а также приводятся рекомендации по применению механики лечения брекетами системы МВТ™ для перемещения нижних резцов при лечении аномалий III класса.

Дистальное перемещение и ретракция нижних резцов в пределах кости нижней челюсти.

В большинстве нехирургических аномалий III класса целесообразно выполнять ретракцию и наклон нижних резцов кзади (рис. 8.23). Это помогает компенсировать незначительную прогнатию нижней челюсти или незначительную ретрогнатию верхней челюсти, и таким образом маскировать лежащие в основе патологии скелетные нарушения. Однако анатомия нижнечелюстной кости на участке нижних резцов обуславливает определенные ограничения. Ретракция и наклон нижних резцов кзади под углом примерно 80° к мандибулярной плоскости (рис. 8.24) нежелательны, в связи с риском дегисценции и недостаточной опоры кости для чрезмерно наклоненных кзади резцов. Также ухудшается.

зубоальвеолярная эстетика и функциональность. Значение 80° сравнимо со значениями стандартных норм по данным Мичиганского университета (Michigan)

, составляющим примерно 95°. Несмотря на то, что величина 80° может успешно применяться на практике, в некоторых случаях более соответствует значение 85°, при этом рекомендуется оценивать каждый случай индивидуально.

Необходимые ретракцию и наклон кзади обеспечивают обычно с помощью эластичных тяг III класса, а механика лечения оказывается проще в случаях удаления нижних зубов. Экстракция первых моляров наиболее эффективна для дистального перемещения нижних резцов, можно также рассмотреть вариант удаления вторых нижних моляров (пациентка К.В., с. 242).

Если лечение проводится без удаления нижних зубов, для ретракции и наклона нижних резцов кзади можно использовать механику лечения III класса. В данном случае возможен дистальный наклон нижних премоляров и моляров, что в свою очередь уменьшит имеющийся промежуток для растущих третьих моляров (пациент M.S., с. 241).

В некоторых случаях можно удалить третьи моляры на раннем этапе.

При неэкстракционном лечении аномалий III класса не всегда можно достичь достаточного перемещения нижних резцов. При этом возможна коррекция нарушения окклюзии, но не сверхкоррекция. Таким образом, проблематичен прогноз обеспечения стабильности изменений, которые наблюдаются сравнительно часто на поздних этапах в случаях аномалий III класса, особенно у мужчин.

Рис. 8.24. Как правило, ретракция и наклон нижних резцов кзади под углом около 80° к мандибулярной плоскости нежелателен.

Дистальное перемещение нижней челюсти - дистальное репозиционирование.

Во многих случаях аномалий III класса в начале лечения наблюдается мезиальное смещение нижней челюсти. По мере лечения нижняя челюсть перемещается в дистальном направлении, при этом мыщелковые отростки занимают в суставных ямках центральное положение.

Такое благоприятное изменение, сопутствующее дистализации нижних резцов в комплексе лица, можно прогнозировать на этапе планирования лечения (рис. 8.25).

Дистальное перемещение нижней челюсти - ограничение развития?.

В прошлом большое внимание уделяли использованию ортопедических аппаратов и устройств, таких как подбородочная праща (рис. 8.26), для сдерживания роста нижней челюсти при аномалиях III класса.

Согласно данным клинической практики и научных исследований

, применение ортопедических аппаратов для ограничения длины нижней челюсти неэффективно. Поэтому авторы отказались от применения подбородочных пращей.

Мезиальное перемещение нижней челюсти - развитие по III классу.

Это важнейший фактор при лечении и последующей ретенции у пациентов с аномалиями III класса, особенно у мужчин. Как отмечалось ранее (с. 226), если у пациента проявляются неблагоприятные тенденции развития нижней челюсти, следует проконтролировать динамику её развития, прежде чем принимать решение о коррекции аномалии только ортодонтическим лечением. Перед началом только ортодонтического лечения пациента следует обязательно предупредить о непредсказуемом характере роста при аномалиях III класса и последствиях такого роста. Как отмечалось на с. 226, у пациентов после ортодонтического лечения чрезвычайно трудно контролировать и корректировать ситуацию в случае неблагоприятного развития нижней челюсти. Поэтому очень важно выявить случаи, требующие хирургического вмешательства, с самого начала. В частности, не следует преждевременно принимать необратимое решение об удалении зубов.