Протезы на верхнюю челюсть рекомендуется делать с максимальными границами и полыми в области дефекта. Я. М. Збарж предложил следующую методику изготовления полого резекционного протеза верхней челюсти. Оттиск снимают через 3—4 нед после резекции челюсти. По полученной модели из одного слоя моделировочного воска формируют базис протеза по форме образовавшейся послеоперационной полости. Изготовленный протез с кламмерами припасовывают в полости рта. При этом на свободной поверхности, обращенной в полость рта, образуется углубление, соответствующее дефекту челюсти. Это углубление покрывают пластинкой воска в виде крышки, которую затем заменяют пластмассой. Последнюю соединяют с протезом при помощи самотвердеющей пластмассы и протез становится полым, т. е. более легким.

Основой фиксации протеза при одностороннем дефекте зубного ряда при наличии дефекта неба является кламмерное укрепление. Обычные кламмеры не дают достаточной фиксации. Кламмерные приспособления, наложенные на коронки естественных зубов, не фиксируют протез, поэтому нужно изготавливать искусственные коронки со специальными укрепительными Приспособлениями, удерживающими протез от отвисания на стороне дефекта неба и зубного ряда.

Для более плотной фиксации протеза к небной стороне коронок, припасованных к нескольким зубам, припаивают круглые или квадратные трубки, соответственно которым в протезе устанавливают штифты. На вестибулярной поверхности коронок по экватору зуба выдавливают валик или напаивают проволоку, за которую должен заходить кламмер от протеза.

Такая односторонняя прочная фиксация создает достаточную устойчивость протезу и сохраняет герметичность. Дополнительная фиксация и большая герметичность достигаются образованием вестибулярного валика. Небную сторону протеза строят без какихлибо обтурирующих выступов, и она является лишь разобщающей пластинкой.

Протез такой конструкции рекомендуют в тех случаях, когда оставшиеся зубы достаточно устойчивы. Иногда дополнительно укрепляют протез на стороне дефекта зубного ряда и неба путем установления вертикально поддерживающей пружины. .

Основной особенностью конструирования протеза при одностороннем протезировании дефектов зубного ряда и дефекта челюсти является образование надежной и простой фиксации пружины на зубах нижней челюсти. Протез, разобщающий полость рта от полости носа, обязательно должен быть съемным. Поэтому, естественно, и поддерживающая пружина, фиксированная на зубах нижней челюсти, также должна быть съемной. Задача фиксации пружины на нижней челюсти может быть решена двумя методами: установлением ее на съемном нижнем протезе или на специально сделанных коронках с соответствующим приспособлением. Лучшие результаты наблюдаются при втором методе, так как введение в ротовую щель одновременно двух протезов, соединенных пружиной, не всегда представляется возможным вследствие недостаточного раскрытия рта в силу наличия рубцов после травмы.

Принцип изготовления замка для съемной пружины следующий: на второй премоляр и первый моляр нижней челюсти на стороне дефекта верхней челюсти устанавливают коронки. К коронкам припаивают квадратную трубку. На конец пружины, идущей к нижней челюсти, приспосабливают квадратную проволоку, изогнутую и у одного конца приточенную по контурам квадратной трубки. Верхнюю часть проволоки снизу заканчивают упорным штифтом. Такая конструкция укрепления пружины позволяет легко вводить протез в полость рта и выводить его. Пружина легко выводится из квадратной трубки надавливанием пальцем в заднем отделе и выталкиванием ее кпереди.

Несколько иначе следует конструировать и изготавливать разобщающий протез при наличии малого числа .зубов на оставшейся неповрежденной части челюсти (рис. 264). Такое наблюдается обычно после значительного огнестрельного разрушения верхней челюсти, причем типичным является резкое деформирование верхней челюсти с наличием большого количества Рубцовых тяжей. Добиться достаточной фиксации протеза в таких условиях довольно трудно. Фиксация в основном зависит от точности полученного слепка и правильного расположения не только кламмерных приспособлений, но и наличия внутреннего и периферического клапанов. Значительные трудности представляет получение должного слепка.

Слепок получают поэтапно: для фиксирующей, а затем для формирующей частей протеза. Вначале делают слепок с сохранившейся части верхней челюсти, на которую изготавливают базисную пластинку со всеми необходимыми укрепительными приспособлениями (кламмеры, штифты и т. д.). Кроме того, часть пластинки, обращенную в стороону дефекта, дополняют металлическими петлями. После тщательной припасовки изготовленной фиксирующей части протеза на петлю постепенно наслаивают сиэласт, тиодент или быстротвердеющую пластмассу, стремясь не заполнять дефект неба в глубину. После полного формирования разобщающей пластинки эластичными материалами их заменяют пластмассой. Затем проверяют всю эффективность разобщения носовой и ротовой полости (проба с периодическим глотанием воды) и при положительном эффекте пластинку (протез) полируют. При необходимости ее дополняют поддерживающими укреплениями по методике, изложенной ниже.

Несколько иначе конструируют протезы при наличии дефекта не только половины верхней челюсти, но и нижнего края орбиты с нарушением зрения. В таких случаях протез не только должен разобщать полость рта от полости носа, но и быть достаточной опорой для глазного яблока. Конструируют протез облегченного типа, без обтурирующей части, по форме дефекта челюсти.

Конструируя в протезе только переднюю часть неба и челюсти, удается в значительной мере облегчить протез. Такой протез отвечает предъявляемым к нему требованиям: достаточно хорошо поддерживать мягкие ткани щеки и глазное яблоко, разобщать носовую и ротовую полости. Благодаря тому что протез негромоздок и нетяжел, его легко вводить и выводить из полости рта.

Полное отсутствие зубов с дефектом неба —обычно следствие большого разрушения верхней челюсти ранящим снарядом или результат оперативного вмешательства по поводу различных заболеваний. Дефекты неба возможны в любом его участке. С ортопедической точки зрения различают следующие зоны расположения дефекта: срединный дефект неба, когда при конструировании протеза можно рассчитывать на адгезивное укрепление его путем образования системы клапанов (внутреннего и периферического); боковой или передний дефект неба, при котором фиксация и стабилизация протеза представляют значительные трудности.

При конструировании протеза на беззубую верхнюю челюсть с наличием дефекта неба, несмотря на возможность адгезивного укрепления протеза, следует всегда учитывать необходимость применения пружин. Эти пружины устанавливают на протезе верхней челюсти и опираются они либо на съемный протез нижней челюсти при отсутствии большого количества зубов на ней, либо на коронки, изготовленные на жевательные зубы.

Так как пружины не выпускаются промышленностью, опишем метод, применяемый нами при их изготовлении. В зажимное устройство шлифмотора вставляют металлический жесткий стальной прут диаметром 0,5—1 мм и длиной не менее 8 см (можно использовать спицу для вязания). На этот прут помещают ортодонтическую проволоку и их вместе закрепляют в зажимное устройство. Медленно вращая вручную шкив шлифмотора, наматывают проволоку на прут. При этом необходимо следить, чтобы каждый виток плотно прилегал к предыдущему,—этим добиваются хороших пружинящих свойств, которые и обеспечивают удерживание протеза на-частично или полностью резецированной верхней челюсти. Длина пружины должна быть на 1—1,5 см больше расстояния между фиксирующими пунктами на протезах при максимальном открывании рта. Поэтому при проверке восковой композиции протезов это расстояние должен замерить врач и обязательно указать длину пружины.

Фиксирующее приспособление для пружины изготавливают в определенной последовательности. Из кламмерной проволоки того же диаметра, что и стальной прут, на котором навивали пружину, изготавливают фиксирующий штырь — изгибают петлю (как у бытовой булавки). В это отверстие вставляют кусок проволоки, один конец которого расклепан наподобие шляпки гвоздя. Таких фиксирующих приспособлений готовят два для каждого протеза.

В восковой композиции протеза в области второго премоляра и первого и второго моляра с вестибулярной стороны искусственной десны необходимо создать специальное ложе для пружины, назначение которого — предупреждение травмы слизистой оболочки щеки пружиной. Ложе моделируется из воска, имеет форму желоба, внутренний диаметр которого на 1—2 мм больше диаметра пружины. Открытая сторона желоба на протезе на верхнюю челюсть обращена книзу, на протезе на нижнюю челюсть — кверху.

После полимеризации пластмассы и отделки и полировки протеза приступают к введению в него фиксирующих пружин. Для этого у переднего края защитного ложа протезов на верхнюю и нижнюю челюсть бором делается отверстие. Размешивают самотвердеющую пластмассу и по ее созревании вводят в каждое отверстие небольшими порциями. Туда же вводят фиксирующее приспособление, располагая его так, чтобы фиксирующий штырь находился в защитном желобе. После отверждения пластмассы на фиксирующие штыри натягивают пружины и протезы передают в клинику.

В руководимой нами клинике в последние годы с успехом применяют при изготовлении как пострезекционных протезов, так и формирующих аппаратов при пластических операциях двухслойные протезы — основную массу протеза составляет твердая пластмасса (этакрил, акрил и т.п.), а участок, обращенный к дефекту челюсти или области предстоящей операции, покрыт слоем эластичной пластмассы. Такие аппараты и протезы готовят следующим образом.

Пластмасса эладент-ГОО представляет собой эластичную пластмассу на основе сополимера хлорвинила с бутилакрилатом и состоит из порошка и жидкости. Подкладка из этой пластмассы отличается постоянной мягкостью, прочностью связи с базисом протеза и не теряет своих свойств под воздействием среды полости рта.

Изготовление мягкой подкладки из пластмассы возможно двумя способами.

1.

Изготовление двухслойного протеза с одновременной паковкой эластичной и базисной пластмассы.

2.

Изготовление двухслойного базиса протеза с нанесением мягкой подкладки на ранее изготовленный проотез.

Изготовление двухслойного протеза с одновременной паковкой эластичной пластмассы и базисной пластмассы производят по общеизвестной методике до этапа замены в кювете воска пластмассой.

После выплавления воска из кюветы точно по границам расположения эластичной массы, указанным врачом, укладывают восковую прокладку 1—2 мм толщиной и накрывают ее увлажненным целлофаном, а остальные участки модели покрывают изоляционным лаком «изокол-69». Пластмассовое тесто для базисов протезов, заготовленное заранее, формуют обычным способом и прессуют с выдержкой 5—10 мин.

Пока кювета находится в прессе, готовят эластичную массу в соотношении на 1 г порошка 0,7 мл жидкости, помещают в фарфоровую ступку и тщательно растирают пестиком до получения однородной массы. Затем открывают кювету, удаляют целлофан, излишки пластмассы и восковую прокладку. Вместо последней наносят приготовленное тесто эластичной пластмассы, равномерно распределяя ее пальцами через целлофан по всей зоне расположения эластичного слоя.

Отформованную базисную пластмассу слегка увлажняют мономером.

После паковки эластичной пластмассы форму закрывают и зажимают под прессом, постепенно увеличивая давление. Затем кювету зажимают в бюгель, помещают в водяную баню и в течение 50 мин поднимают температуру воды до 100°С. Выдерживают при этой температуре 30-40 мин, после чего форму охлаждают в воде или на воздухе (в бюгеле) и открывают. Обработку готовых двухслойных протезов производят обычным методом.

Нанесение мягкой подкладки на ранее изготовленный протез или формирующий аппарат, которым уже пользовался больной, производят следующим образом. Применение на первом этапе протеза только с жестким базисом преследует цель клинической корректировки границ протеза (стачивания травмирующих участков). Перед созданием двухслойного базиса и частичного несоответствия границ протеза рельефу протезного ложа производят уточнение прилегания и границ протеза с помощью слепочного материала ортокор: на протез накладывают пластинку ортокора и вводят его в полость рта для получения функционального слепка.

Протез с полученным слепком выводят изо рта и гипсуют в кювету обратным способом. После раскрытия кюветы удаляют слепок, тщательно очищают базис от следов ортокора, после чего производят формирование эластичного слоя по описанной выше методике. Следует помнить, что надежное соединение базисной пластмассы с эластичной подкладкой получается только при прессовании материалов в тестообразном состоянии (тесто к тесту). Поэтому замешивают базисную пластмассу (акрил, этакрил) и по ее созревании наносят небольшим слоем на протез. Слой базисного пластмассового теста обеспечивает прочную связь базиса с мягкой эластичной подкладкой из пластмассы эладент-100. На этот слой тут же наносят тесто эластичной пластмассы, соединяют обе части кюветы и прессуют.

Дальнейшие этапы работы — термическая и механическая обработка — проводятся, как описано выше, по первому способу.

Применение двухслойных базисов при врожденных дефектах твердого неба, при оперативных его повреждениях, так же как и перед предстоящей пластикой мягких тканей, существенно улучшает результаты ортопедического лечения.

Применение эластичного слоя особенно эффективно при протезировании дефектов твердого и мягкого неба, когда одним из основных моментов лечения является надежное разобщение ротовой и носовой полостей. Эластичный слой на протезе позволяет достигнуть плотного прилегания краев протеза по всему периметру дефекта, без травмирования мягких тканей. Устранение механической травмы слизистой оболочки протезного поля особенно важно в случаях образования` дефектов в результате оперативного вмешательства по поводу онкологических заболеваний челюстно-лицевой области. Поэтому наш клинически^ опыт позволяет рекомендовать применение двухслойных базисов при ортопедическом лечении всех видов дефектов челюстей вне зависимости от их топографии. При этом следует руководствоваться следующим правилом —чем обширнее дефект, тем значительнее по толщине должен быть слой эластичной пластмассы.

Рассмотрев один из самых сложных вопросов протезирования при дефектах твердого неба и отсутствии зубов на этой челюсти, считаем необходимым изложить технологию изготовления и конструктивные особенности ортопедических аппаратов при дефектах мягкого неба и сочетанных дефектах твердого и мягкого неба. Эти вилы ортопедических аппаратов называют обтураторами (запирающими) (рис. 265). У таких аппаратов различают фиксирующую и замещающую части, подвижное и неподвижное соединение этих двух частей. Вид соединения определяется врачом и зависит от степени и направления подвижности фрагментов мягкого неба. При -наличии дефектов в зубном ряду верхней челюсти обтуратор может одновременно замещать отсутствующие зубы, являясь одновременно и протезом.

При дефектах мягкого неба, когда его фрагменты при разговоре, глотании и дыхании неподвижны, обтураторы представляют собой съемные протезы, дистальная граница которых имеет значительную протяженность и доходит до задней стенки глотки в области верхнего констриктора глотки, именуемого валиком Пассавана.

Эффект разобщения носоглотки возникает с момента глотательных движений за счет сокращения верхнего констриктора глотки и его плотного прилегания к краю обтуратора. Изготовление такого обтуратора технологически не отличается от изготовления съемного протеза. Однако модель, на которой его изготавливают, может иметь удлиненные размеры и требует применения специальной кюветы.

При подвижных фрагментах мягкого неба применяют протезыобтураторы, состоящие из двух частей: съемного протеза и Подвижной части, закрывающей дефект. Соединение этих частей конструктивно может быть различным — при помощи упругих стальных пружинок или специальной кнопки. Сама обтурирующая часть может быть выполнена из твердой или эластичной пластмассы.

Для изготовления обтураторов, части которого состоят из твердой пластмассы и соединены пружинами, нами разработана следующая методика. Слепочная ложка индивидуализируется с помощью воска —она удлиняется по заднему краю базисным воском, восполняя объем дефекта мягкого неба, и доводится до валика Пассавана. Слепок снимают с помощью эластичных слепочных материалов.

На рабочей модели создают восковую композицию протеза (искусственные зубы расстанавливают по общим правилам). В области дефекта моделируют разобщающую пластинку, которая возмещает дефект, но и со стороны полости рта на 2—3 мм перекрывает фрагменты мягкого неба. По границе твердого и мягкого неба (зона, соответствующая в норме линии «А») разрезают воск с помощью слегка разогретой зубоврачебной матрицы (без отверстий), оставляя ее в этом разрезе. После этого переводят восковую композицию протеза-обтуратора на пластмассовую по известной технологии. Гипсовку в кювету проводят обязательно прямым способом. После отверждения пластмассы кювету раскрывают, но из нее не извлекают протез, а вынимают только зубоврачебную матрицу.

Таким образом получены две части обтуратора, которые необходимо объединить пружинами. Для этого поступают следующим образом —в области заднего края протеза и передней части обтуратора в переднезаднем направлении делают параллельные пазы (их протяженность не менее 1 см). Эти пазы предназначены для размещения пружин и, следовательно, глубина их должна быть на 1—1,5 мм больше диаметра пружины.

Пружины изготавливают по методике, описанной выше. Средняя часть пружины заливается воском, готовится самотвердеющая пластмасса. По готовности ее размещают в пазы, в них же вводят пружины и сверху закрывают порцией пластмассы. По ее отверждении протез-обтуратор извлекают из кюветы, выплавляют струей горячей воды воск из пружин, отделывают и полируют протез.

Весьма эффективным в ортопедическом лечении дефектов мягкого и твердого неба является аппарат Ильиной-Маркосян. Аппарат состоит из базисной пластинки, дистальный край которой выполнен из эластичной пластмассы. Обтурирующая часть так же изготавливается из эластичной пластмасы. Обе пластинки соединяют с помощью металлической или пластмассовой кнопки.

Процесс изготовления базисной пластинки аналогичен изложенной технологии получения двухслойных базисов. Обтурирующую часть врач создает из воска непосредственно в полости рта—после припасовки базисной пластинки на ее дистальный край наслаивают воск, а затем снимают слепок эластичным материалом.

По этому слепку зубной техник отливает модель, которая отображает только зону дефекта, ее края. На этой модели моделируется из воска обтурирующая часть таким образом, чтобы ее сторона, обращенная в полость рта, была на одном уровне с фрагментами неба. Воск заменяют эластичной пластмассой по известной технологии! Соединение частей обтуратора проводит врач.